理学 第三十三章 甲状腺激素及抗甲状腺药
熟悉甲状腺激素和硫脲类药物的药理作用、用途及不良反应。
了解碘和碘化物的药理作用特点。
第一节 甲状腺激素
（生物合成和释放）
碘泵 过氧化酶 过氧化酶
碘（摄取） → 甲状腺内碘 → 活性碘 → 碘化酪氨酸（MIT、DIT） ↓ →
蛋白水解酶
碘化酪氨酸缩合为T3、T4 ↓→ 水解、释放入血（血中T4多，T3少，T3主要靠T4脱碘而来。T3作用快、强、短，而T4作用弱、慢、持久）
[合成和释放调节]
下丘脑 （－） 甲状腺激素包括：
↓TRH（＋） T3（三碘甲状腺原氨酸）
腺垂体 （－） T4（甲状腺素）
↓TSH（＋）
甲状腺（腺体、血管增生）
↓
T3、T4合成↑
↓
释放 ↑
TRH－促甲状腺素释放激素 （＋）刺激分泌和合成
TSH－促甲状腺激素 （－）负反馈抑制，
[作用和用途]
1、促进生长发育：缺乏可致身材矮小，智力低下称为呆小病或克汀病（小儿），应尽早补充治疗。
2、促进新陈代谢：促进糖、蛋白质、脂肪、水电解质代谢。缺乏可致粘液性水肿（成人），用甲状腺制剂补充治疗。
3、反馈性抑制TSH分泌，用于缓解单纯性甲状腺肿；补充内源性甲状腺素不足。
[不良反应] 体温及基础代谢率升高，多汗、失眠、兴奋不安、心悸、心绞痛、心衰等，处理措施主要是调低剂量，必要时用β－受体阻断药。
第二节 抗甲状腺药
常用的有硫脲类，碘和碘化物，放射性碘及β－受体阻断药。
一、硫脲类
分为 1、硫氧嘧啶类：甲基硫氧嘧啶，丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil）；2、咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑Thiamazole，Tapazole）、卡比马唑（甲亢平）
[作用]
1、作用机制：
→活性碘生成↓
（1） 抑制过氧化酶－ 碘化酪氨酸缩合↓ →甲状腺素合成↓
→甲状腺素合成↓
（2）丙基硫氧嘧啶可抑制外周T4转为T3
（3）抑制异常免疫反应，对甲亢病起一定治疗作用。
2、作用特点：（1）生效缓慢，需待贮存激素用尽才见效（1～3个月基础代谢恢复正常）。
（2）治疗后甲状腺充血、肿大、变软变脆及突眼加重，原因：负反馈减弱，TSH分泌增加；
（3）疗程长（1～2年）停药过早易复发。
[用途]
1、甲亢内科治疗：轻、中度或不宜手术、放碘治疗者。
2、甲亢术前准备及术后复发治疗：术前控制甲状腺机能接近正常，以利于手术，减少并发症和死亡率，但术前两半周应加服碘。
3、辅助治疗甲状腺危象，阻断新甲状腺素合成，但剂量要大。可怀β受体断药合用，疗效更好。
[不良反应]
1、白细胞减少症：本类药最严重的不良反应，应定期查血象，如出现咽痛、发热应立即检查和停药，以甲基硫氧嘧啶和甲亢平为多见；
2、过敏反应：皮疹、严重者可致剥脱性皮炎需停药或采用糖皮质激素治疗；
3、头痛、关节痛、淋巴结肿大；
4、肝损害、黄疸。突眼明显或甲癌忌用。
5、能透过胎盘和乳汁排出，影响胎儿，新生儿，妊娠、哺乳妇女禁用。
[常用各药特点比较]
药物 作用特点
甲基硫氧嘧啶 作用确定，起效较慢
丙基硫氧嘧啶 作用确定，起效快，甲危疗效好。
他巴唑作用较上强10倍，起效亦较慢，但持久，甲危治疗不如丙基。
甲亢平 作用缓慢、持久，甲危不宜用。
二、碘和碘化物
常用药有：碘化钾、卢戈氏液（复方碘溶液）
[作用]
1、小剂量：甲状腺素合成原料之一。
2、大剂量：①抑制蛋白水解酶→甲状腺释放↓
②亦可抑制过氧化酶→碘化和碘化酪氨酸缩合下降↓→甲状腺素合成↓；
③抑制TSH释放和对抗TSH对甲状腺的刺激作用，使用甲状腺缩小，变硬、血管减少。
[应用]
1、单纯甲状腺肿：小剂量原料补充；
2、甲亢术前准备：术前两半周加服，缓解症状，减少手术并发症；
3、甲状腺危象治疗：抑制甲状腺素大量释放。
[不良反应] 1、血管神经性水肿；2、慢性碘中毒。3、诱发甲状腺功能紊乱。
三、放射性碘：
利用产生的β射线破坏甲状腺组织，用于甲亢及甲状腺机能检查，注意控制剂量，过量致甲状腺功能低下。
四、β受体阻断药
常用有普萘洛尔等。通过阻断β受体，抑制甲亢所致交感过度兴奋而产生的症状和减少甲状腺素分泌。可用于甲亢治疗、甲危辅助治疗以及术前准备。
第三十四章 胰岛素及口服降血糖药
掌握胰岛素的药理作用、临床应用及主要不良反应。
熟悉口服降血糖药的药理作用特点。
第一节 胰岛素（Insulin）
[作用]（对代谢作用：降糖、生蛋、解脂；）
一、糖代谢
（一）加速葡萄糖的利用和转变：
1、细胞膜对葡萄糖通透性↑
2、糖酵解、氧化↑→组织利用葡萄糖↑ 血糖↓ 血糖去路↑
3、糖原合成、贮存↑
4、糖转脂肪↑
（二） 血糖来源↓：糖原分解、异生↓→葡萄糖生成↓→血糖↓
二、脂代谢：合成↑、分解↓→ 血中游离脂肪酸↓丙酮酸↓
三、蛋白质代谢：氨基酸进入细胞↑、蛋白质合成上升
四、钾转运：糖原合成时，细胞外钾进入细胞内↑→改善细胞内缺钾和细胞外高血钾症。
[体内过程] 属蛋白类激素，口服无效，注射给药，血浆半衰期短，难溶制剂可延长作用。
[用途]
1、糖尿病：适用于各型，但主要用于：
（1）重型特别是幼年型；
（2）经饮食控制或口服降糖药无效者；
（3）伴有合并症（感染、手术、妊娠）或并发症（酮症酸中毒）者。
2、纠正细胞内缺钾或高血钾症：与葡萄糖、氯化钾合用组成GIK合剂，防治心肌梗塞和心律失常。
3、增进食欲：用于重病恢复期，能刺激胃酸分泌。
4、危重病人辅助治疗：组成能量合剂（与ATP、CoA）。
5、治疗精神分裂症：采用低血糖休克疗法。
[不良反应]
1、低血糖反应：注射过量、未按时进餐或运动过度时易发生，轻者可饮糖水，重者静注或静滴葡萄糖液。
2、过敏反应：少数人出现荨麻疹、血管神经性水肿，甚至过敏性休克，一般可用抗组胺药，重者可更换制剂或用口服降糖药。
3、耐受性：原因为产生抗胰岛抗体，若出现可更换不同来源制剂。
[制剂及特点]
分类 药名 起效 维持时间 适应症
短效 普通胰岛素 快 3～4次／曰 重症抢救
中效 低精蛋白胰岛素大珠蛋白锌胰岛素 较慢 1～2次／曰 血糖波动大， 不易控制患者
长效 精蛋白锌胰岛素 慢 1次／曰 长期维持
第二节 口服降血糖药
该类药可口服，使用方便，但作用弱而慢，仅适用于轻、中型，不能完全取代胰岛素。常用有两类：磺胺脲类和双胍类。
一、磺酰脲类：
甲苯磺丁脲（甲糖宁、D860）、氯磺丙脲、优降糖。
[作用]
1、降糖机制：（1）刺激胰岛β细胞释放胰岛素（主要作用）。
（2）增强胰岛素的作用：？增加胰岛素受体数目和亲和力；？抑制肝脏胰岛素水解酶；？抑制胰岛素与血浆蛋白结合，游离型胰岛素增加。
[作用特点] （1）仅对胰岛功能尚未完全丧失者有效。（2）对正常人有效。
[应用] （1）中年后发病单用饮食控制无效而胰岛素用量在40u以下者或减少胰岛素用量。
（2）氯磺丙脲有抗利尿作用，可用于尿崩症治疗，与氢氯噻嗪同用效果更好。
[不良反应] 胃肠反应、低血糖、过敏反应、粒细胞减少、精神错乱。
各药作用强度为甲苯磺丁脲<氯磺丙脲<优降糖，不良反应以氯磺丙脲多见。
二、双胍类：二甲双胍和苯乙双胍
[作用和用途]
1、降糖机制：促进组织对葡萄糖的摄取和利用，增强无氧糖酵解，抑制糖的吸收和异生。
2、作用特点：对胰岛功能完全丧失者仍有效，但不影响正常人血糖。
3、应用：轻型、中型糖尿病人（饮食无法控制而胰岛素用量<20u/曰）者包括稳定和非稳定型以及幼年型患者，其中对肥胖者尤佳（因不影响胰岛素释放）。
[不良反应] 胃肠反应、低血糖、乳酸性酸血症等，以苯乙双胍多见。
糖皮质激素小结
1.构效关系有四：基本结构为甾核
1）C3的酮基、C20的羰基及C4-5的双键是保持生理功能所必需；
2）C17上有-OH；C11上有=O或-OH；
3）C1～2为双键以及C6引入-CH3则抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱；
4）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱。
2.四大生理作用：升糖、解蛋、分脂、保钠。
3.分四类：短效（的松类）、中效（尼松类）、长效（米松类）、外用（氟松类）
4.四大抗作用（超生理剂量）：抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克
5.对血液及造血系统的作用，四多一少：
1）嗜酸粒细胞及淋巴细胞ˉ，治急性淋巴细胞性白血病。
2）红细胞-、血红蛋白-，治再障。
3）血小板-，治血小板减少症。
4）中性粒细胞-，治粒细胞减少症。
6.不良反应：
（一）四个一：一进，一退，一缓，一反。
1）一进：类肾上腺皮质机能亢进症（柯兴氏综合症）。
2）一退：肾上腺皮质萎缩和分泌功能减退。
3）一缓：伤口愈合迟缓。
4）一反：停药反跳现象。
（二）四诱发：
1）诱发或加重感染。
3）诱发或加重溃疡病。
4）诱发或加重精神病。
7.四用法：
1）小量替代：肾上腺皮质机能减退等 .
2）大量突击：严重感染或休克。
3）正量久用：自身免疫疾病、炎症后遗症等。
4）两日总量一次晨用。
胰岛素小结
1.分三类：短，中，长效（纯胰岛素：单峰与单组分抗原性小）。
2.药动学三特点：
1）口服无效，加蛋白制剂禁注射；
2）加蛋白或锌为中，长效；
3）肝肾功能差影响灭活。
3.四大作用：降糖、合蛋、合脂、促钾；
4.三大用途：各型糖尿病，纠正细胞内缺钾或高血钾症，治疗精神分裂症。
5.三大不良反应：低血糖，过敏，耐受性。
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