【概述】

　　职业医学（occupational medicine）既属临床医学，又是预防医学的分支，常统称职业卫生（occupationalhealth），从狭义说，职业医学以个体为主要对象，职业卫生以人群为主要对象，两者仅有工作范围区分，统一于一个目标，即有共同的预防医学观念，知识和技能，以达到促进和保护职业人群在身体、精神和社会适应上的完美状态。

　　职业医学的任务有：防止工人发生由其工作环境所引起的各种有害于健康的疾病；保护工人在就业期间免遭由不利于健康的因素所产生的各种危害；使职业人群置身于一个能适应其生理和心理特征的职业环境之中；即使工作能适应于人，也要使每个人都能适应于其工作。

　　在国家卫生服务的对象中，儿童是就业人群的后备者，16岁至60岁所有参加各种职业者如工农业、服务行业、文化教育、科学研究、行政管理者都包括在内，他们的工作时间，占生命的2／3.所以他们的健康，与国家富强和民族兴旺直接有关。60岁或更晚年的健康和生存质量，与他们的早年更有密切相关。

　　医学的各个专科中，都有职业医学的部份。生物因素所致的职业病 ，以微生物学与寄生虫病学为基础。物理及化学因素所致疾病，应以毒理学为基础。在临床学科中，设立的职业病科，目前主要着重尘肺和职业中毒，而其他如工业外伤、皮炎、噪声性耳聋以及其他工作有关疾病等，仍应列在内、外、皮肤、耳鼻咽喉等科的工作范围。所以职业医学应是医学各科中必须关注的。

　　【病因】

　　人类的环境是由一些自然因素组成的：如空气、水、食物、气候以及供人活动的空间。人们生活的社会与精神环境对人的身心健康也有很大的影响。

　　人的疾病多数由环境危害因素所致，或受环境因素的影响；为保护人的健康，首先要阐明这些因素影响健康的方式，统称为环境医学，而职业医学仅研究工作场所中环境因素，特称为职业因素对职业人群健康的影响。（见表126）

表12-7　可影响健康的环境因素

　　疾病的发生不外乎由于环境和遗传两方面的因素，后者包括衰老所致的自然退化。遗传因素对职业人群影响，必须通过优生学予以防止，难以在后天阻断。环境危害因素对人的危害程度，还受个体的特性决定。这可以解释在同一职业环境中，各人所受的影响有不同，这些个体特性有性别、年龄、个性、健康状况、营养、疾病等。但职业人群多为年轻和中年人，且比较健康，至少他们刚开始工作时是健康的，即在工作人群中的总发病率与死亡率将会低于总体人群，这现象称为"健康工人效应"，在职业医学中不应予以忽视。

　　（一）环境因素

　　1.物理因素 对人体产生生物物理作用；也可因机械压迫和血管内空气栓塞而引起组织病理变化，如减压病。

　　2.化学因素 在生产中接触到的原料、中间产物、成品和生产过程中的废水、废渣等，凡少量即对人有毒性的，都称为毒物。毒物以粉尘、烟尘、雾、蒸气或气体的形态散布于车间空气中，主要经呼吸道和皮肤进入体内。其危害程度与毒物的挥发性、溶解性和固态物的颗粒大小等因素有关。

　　毒物污染皮肤后，按其理化特性和毒性，有的起腐蚀或刺激作用，有的起过敏性反应。有些脂溶性毒物对局部皮肤虽无明显损害，但可经皮肤吸收，引起全身中毒。

　　生产中毒物经消化道进入人体而引起中毒者较为少见，常由于毒物污染食品或吸烟等所致。

　　从车间排出的废气、废水和废渣中的毒物，虽不直接使工人患职业病，但能损害居民健康，影响生态，危害也大。

　　3.生物因素 生产原料和作业环境中存在的致病微生物或寄生虫，如炭疽杆菌、真菌孢子（吸入霉草粉尘所致的外源性过敏性肺泡炎）、森林脑炎病毒等。

　　（二）社会经济因素 国民生产总值（GNP）、财富分配、文化教育水平、生态环境和劳动立法、医疗卫生制度，都可影响职业人群的健康。如生产管理水平低、设备简陋，需要更多体力工作，或生产布局不合理，导致无效劳动，或骨骼肌肉的损伤性疾病。

　　（三）生活方式 与职业有关的生活方式有工作节奏的变动，工作过度紧张，换班和夜班工作，缺乏体育锻炼，吸烟或无节制地饮酒等。生活方式常与本人的心理状态有关，如个人漠视健康和预防的观念，则无视安全规范和自我保健。

　　（四）卫生服务的素质 医务人员的业务能力至为重要，加强医德，应是卫生服务中重要的观念。为此国际职业卫生协会（ICOH）在1992年订立了职业医学的医德准则，供会员们遵行。

　　以上职业因素中最为重要的是环境因素。在某一环境中，可能存在几种不同的有害因素，对人起着综合作用，加剧危害程度。此外，同一种疾病也可由不同性质的有害因素引起，如稻田皮炎可由于物理、化学和机械刺激引起。接触有损于呼吸道健康的环境因素如粉尘、有害气体或蒸气，加上吸烟，可加剧呼吸道的病损。

　　预防工作中的失误，使健康受到损害而引起职业性病损，包括工伤、职业病（包括职业中毒）和工作有关疾病。

　　工伤属于工作中的意外事故，常在急诊范围内。但其预防应是职业医学与劳动保护部门的共同任务，因其发生常与劳动组织、机器的构造和防护的不完善有关，又与个人的心理状态、生活方式等因素有关。

　　【发生职业病的条件】

　　职业病的重要性仅次于工伤，人体受到环境中直接或间接的有害因素时，不一定发生职业病。职业病的发病过程，还决定于下列三个主要条件：

　　（一）有害因素的性质 有害因素的理化性质和作用部位与发生职业病密切相关。如电磁辐射透入组织的深度和危害性，主要决定于其波长。毒物的理化性质与组织的亲和及毒性作用有直接关系，例如汽油和二硫化碳有显著的脂溶性，对神经组织就有密切亲和作用，因此首先毒害神经系统。但有时心理因素亦可成为致病之因，在职业医学中不能忽视。

　　（二）作用于人体的量 除了生物因素进入人体的量还无法估计外，物理和化学因素对人的危害，都与量有关，故在确诊大多数职业病时，必须要有量（作用浓度或强度）的估计。首先，要知道一个有害因素对人体的有害量与无害量的分界。我国公布的"车间空气中有害气体、蒸气及粉尘的最高允许浓度"，就是指这些化学物质在空气中一般不致引起疾病的量的界限。目前，尚有一些化学物质的最高允许浓度还在研究中。

　　有些有害物质能在体内蓄积，故少量而长期的吸收，最终会引起发病。有的物质虽本身不能在体内蓄积，但其所引起的功能性改变是可以累加的，例如大多数物理有害因素日久接触都能产生不良影响。

　　在无法估计接触量时，则可用接触时间粗略估计受到作用的强度。因环境中存在的量相同，长时间的与短时间的接触，后果不同。认真查询接触某种因素的工龄及接触方式，在诊断时有重要意义。

　　（三）人的健康状况 人体对有害因素的防御能力是多方面的。当物理因素的作用停止后，被扰乱的生理功能可以逐步恢复。人体对进入的毒物，通过解毒和排毒过程，以消除其毒作用。有机毒物可被体内的酶转化，经过水解、氧化、还原和结合等方式，大多成为低毒或无毒物而排泄。也有些先经过转化使其毒性增加，然后再继续解毒而排出，主要在肝脏内进行。如果肝脏功能有损害，这种解毒过程就要受到阻碍。肾功能不全者，必然会影响毒物的排泄。所以患有某些疾病的工人在受到生产中有害因素影响时，不但可以使原有疾病加剧，还可能发生职业病。对工人进行就业前和定期的体格检查，其目的在于发现对生产中有害因素的就业禁忌症，以便更合适地安置其工种，保护工人健康。

　　【临床表现】

　　从构成职业病的三个主要条件来看，这类疾病具有下列五个特点：

　　1.职业病有特异的病因，控制病因就可以预防或减轻发病。

　　2.作用条件包括接触时间和接触量，接触时间与生产过程、生产设备、劳动制度有关。并不是有职业危害存在，即会致病。特别是化学和物理因素的接触量是发病的关键，接触量常难以用绝对数字表示，则可用接触时间或接触水平衡量。因而对一个人群中衡量有否职业病存在，确定剂量-效应（反应）的关系极为重要。

　　3.在不同人群中某一职业病的发病率不同，因而对人群的工作有更重要意义。

　　4.发现病情越早，康复越易；越到后期，治疗效果越差。

　　5.大多数职业病，目前尚缺乏特效治疗，因此除用对症治疗个体外，重点应保护人群健康。

　　从以上特点，可以说职业病是一种人为的疾病，它的发生与患病率的高低，反映着国家医疗卫生工作的水平。所以世界各国对职业病，除医学上的涵义外，还具有一定的立法意义，即政府所规定的"法定职业病".我国卫生部、劳动人事部、财政部、中华全国总工会于1987年11月（87卫防字第60号）颁发了《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将职业病名单分为9类共108种，计①职业中毒51种；②尘肺12种；③物理因素职业病6种；④职业性传染病3种；⑤职业性皮肤病7种；⑥职业性眼病7种；⑦职业性耳鼻喉疾病2种；⑧职业性肿瘤8种；⑨其他职业病7种。其中包括化学灼伤等工伤事故。为正确诊断，已将部分职业病订出国家《职业病诊断标准》公布实施。

　　为了及时掌握职业病的发病情况，以便采取预防措施，卫生部还颁发《职业病诊断管理办法》（88卫防字第16号）及职业病报告办法（88卫防字第70号），主要要求有：①急性职业中毒和急性职业病应在诊断后24小时以内报告，卫生防疫部门应会同有关单位下厂进行调查，提出报告，以便督促厂矿企业做好预防职业病的工作，防止中毒事故再次发生；②慢性职业中毒和慢性职业病在15天内会同有关部门进行调查，提出报告并进行登记，以便及时掌握和研究职业中毒和职业病的动态，制订预防措施。

　　【职业病临床表现】

　　职业病一般分为急性和慢性两种。急性职业病通常指在一次或一个工作日内接触生产中有害因素而发病。例如，一次吸入高浓度硫化氢立即引起昏迷；喷洒有机磷农药，经皮肤吸收后数小时内导致中毒；吸入光气、氮氧化合物、硫酸二甲酯或有机氟裂解气后，经过几小时才出现急性肺水肿；吸入高浓度溴甲烷、三乙基锡、四乙基铅后，当天症状虽不明显，而在1～2天后出现急性脑水肿症状，都属于急性中毒范畴。

　　慢性职业病是由于长期受到有害因素的影响所致。往往需要接触几个月，甚至数年后才逐渐出现症状，例如经常接触超过最高允许浓度的苯蒸气或放射性物质，可引起白细胞减少或骨髓造血功能抑制；矽肺常在高浓度二氧化硅粉尘环境中工作数年至十多年后发病。

　　职业因素引起的肿瘤，一般需要数十年的接触时间，例如α-萘胺和联苯胺引起膀胱肿瘤约需16年之久（见"职业性肿瘤"）。

　　职业病是全身性疾病，可按致病因素的性质、接触的部位以及进入体内的归宿而决定其临床表现。对生物因素所致的职业病，依从于传染病和寄生虫病的发病规律。进入人体的化学物质，则按其理化及生物化学性能，大多是对某一个器官损害最为严重，称为"靶器官".少数有害物质，没有特定的靶器官而是全身亲和性的。物理因素所致的职业病，有的以接触部位表现明显，如紫外线所致结膜角膜炎（电光性眼炎）、皮炎；有的是全身性的表现，如不良的气象条件；大多是接触部位和全身反应兼有，如噪声致听觉器官损伤外，还能致心血管系统的全身性影响。因而，职业病分散在临床各科中，按主要受损系统而具不同的表现。

　　【工作有关的疾病】

　　广义地说，职业病也属于工作有关的疾病。但一般所称工作有关疾病，过去曾称为职业性多发病，与职业病有所区别。职业病是指某一特异职业危害因素所致的疾病，而工作有关疾病则指多因素的疾病，与工作有联系，也见于非职业人群中，因而不是每一玻ㄗ隳福┲和每一病例都必须具备该项职业史或接触病史。当这一类疾病发生于劳动者时，由于职业接触，会使原有的疾病加剧、加速或复发，或使患者劳动力明显减退。

　　工作有关疾病的范围，实际比职业病更为广泛。故在基层卫生机构中，应将该类疾病列为保护及促进工人健康的重要内容。

　　常见的与工作有关疾病，举例如下：

　　（一）行为（精神）和身心的疾病 如精神焦虑、忧郁、神经衰弱症候群，常由于工作繁重、夜班工作，饮食失调、过量饮酒、吸烟等因素。有时由于对某一职业危害因素产生恐惧心理，而致精神紧张，脏器功能失调。

　　（二）慢性非特异性呼吸道疾患 包括慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘，是多因素的疾病。吸烟、空气污染、呼吸道反复感染常是主要病因。患病者即使空气中污染物在最高容许浓度以下，仍可发生较重的慢性非特异性呼吸道疾患。

　　（三）其他 高血压、消化性溃疡、腰背痛等疾患，常与某些工作有关，例如二硫化碳接触与动脉硬化的关系。

　　【诊断说明】

　　确诊职业病，关系到工人能否享受国家的劳动保险待遇，故不仅是医学上的问题，也涉及到正确执行国家的劳动保护政策。一般说，正确诊断依赖于下列三个条件：

　　（一）职业史 包括工种、接触职业危害因素的机会和接触程度（最简单是专业的工龄）、环境条件等资料。为深入了解病因，除口头询问外，有时需要直接到现场观察，才能作出正确的判断。接触史的资料，仅有定性还不够，还应该是定量的，即环境监测资料或工龄的记录。

　　（二）体格检查 与一般临床所用方法类同。但对某一类职业因素所致疾病，如职业史比较明确，则可根据发病的特点，选择某些项目重点检查。

　　（三）实验室检查 有一些职业病，临床表现不明显，常靠实验室检查，主要有以下几种：①测定生物材料中有害物，以检测身体吸收量，如尿、头发、指甲等中重金属量；②测定吸收入体内，经代谢后排出代谢物的量，如吸收苯系物后，可分别测定尿中酚、马尿酸或甲基马尿酸；③测定机体受职业危害因素作用后生物化学或细胞形态方面的改变，如对接触苯者检查血常规，必要时检查骨髓象等。

　　根据以上三方面取得的资料，经过综合分析，得出诊断结论。对慢性职业病，往往需要长期动态随访，才能作出最后判断。对一些病因未能确定的临床表现，要排除职业因素以外的疾病，这是职业病诊断中重要手段。此时除需要利用以上三方面资料予以综合分析外，还可应用职业流行病学方法予以鉴定。

　　【治疗说明】

　　按照四级预防原则，职业性病伤与一般病因或发病过程不明的疾病不同，欲求预防效益，在干优良的卫生服务，包括：

　　1.环境监测（environmental monitoring）及健康监（保）护（health surveillance）。前者为识别环境中潜在的职业危害因素，及其强度（接触量）和接触的机会，并应向职工公布，为改进生产环境提供依据；健康监护着重于早期检测在特定生产环境中劳动者的健康状况，并通过就业前和定期健康检查，发现疾患应告知劳动者本人并及早处理，及时阻断接触。对劳动能力已受到损害者，应作劳动能力鉴定，并按劳动保险条例的规定处理。

　　2.职业流行病学 明确的职业因素所致疾病，在临床上比较容易识别和诊断。但有些疾病如职业性肿瘤和其他工作有关疾病；或长期接触微量的职业危害因素，疾病与环境因素的因果联系难以确认，需要用职业流行病学方法，对接触人群予以"诊断".

　　3.为制订有关政策法令提供科学依据 以上两个方面工作除直接服务所必需外，所积累的资料，又可作为制订有关法令提供科学依据。卫生标准和职业病诊断标准是职业卫生法令中最为重要的部分，卫生部门需要与各有关政府部门如劳动部门、各工业部门、工会等共同协商而贯彻。

　　4.卫生监督 为了执行卫生政策和法令，国家卫生部设有卫生监督司，以及地方卫生监督部门。在企业的规划设计、施工及验收等方面，贯彻三同时，以执行预防性卫生监督。企业投入生产后，要执行经常性卫生监督。

　　5.人员培训和健康教育 轮训职业卫生和劳动保护的业务和管理人员。并将防护知识，让直接参与生产者懂得职业危害因素损害健康的致病环节，实行自我保健，也对企业的管理者实行群众性监督。

　　以上五个方面的工作，需要有三方面的力量，包括行政领导的力量，即各级领导应对人民的健康负责，认真做好职业卫生工作；其次是医务卫生人员的力量，在医疗卫生工作中，应按世界卫生组织1994年的"人人享有职业卫生"的建议，将职业卫生列为初级卫生保健的内容；第三种力量是劳动者的自我保健。

　　在卫生管理中，医务卫生人员包括卫生防疫站、职业病防治机构、企业职工医院和保健站、乡镇和街道卫生单位以及医院中负责职业卫生的人员等积极参与，与工程学、劳动保护科学等方面人员的密切协作，为有关立法提供科学依据，并努力做好第一级预防，及早发现问题及时采取控制措施，使劳动者得以在安全卫生的环境中工作。如忽视预防，单纯治疗职业病患者，势必使病人愈治愈多，只有同时兼"治"不卫生的环境，才能打破恶性循环，有效地控制职业危害因素所致的疾患。

　　【预防说明】

　　职业性病伤既是一类人为的疾病，应按四级预防措施，来保护接触人群的健康。

　　原始级预防 原始级预防的目标是用立法手段、经济政策、改变生活习惯，避免已知增加发病危险的社会、经济、文化生活因素，以预防某一种疾病。如已知吸烟导致多种慢性病和加剧职业病（尘肺），则用改变国家经济政策，禁止青少年吸烟，创建无烟学校、工厂等预防策略。对职业性病伤的预防，公布劳动法，制订职业病防治条例（如上海市于1996年1月经人民代表大会常委会通过）等法令。

　　第一级预防 又称病因预防，是从根本上杜绝危害因素对人的作用，即改进生产工艺和生产设备，合理应用防护设施及个人防护用品，以减少工人接触的机会和程度。对化学和物理因素，国家制订的工业企业设计卫生标准（1979、1983-1989及1989年后分别公布的），应作为共同遵守的接触限值或"防线"和预防措施的准则，这在职业病预防方面，常起到有效的作用。对人群中处于高危的个体，可依据职业禁忌证进行检查，凡有该职业禁忌证者，不得参加该工作。

　　第二级预防 又称发病预防，是早期检测人体受到职业危害因素所致的疾病。第一级预防措施虽然是理想的方法，但实现时所需费用较大，有时效果不理想，仍然可致病，所以第二级预防成为必需的措施。其主要手段是定期进行环境中职业危害因素的监测和对接触者的定期体格检查，以早期发现病损而予及时预防。此外，还有长期病假或外伤后复工前的检查及退休前的检查。定期体格检查的间隔期可根据下列原则而定：①疾病的自然演变、发病快慢和严重程度；②接触的职业危害程度；③接触人群的易感性。体格检查项目可用特殊的生物检测方法作评价。肺通气功能的检查或X线肺部摄片，常用作对接触粉尘作业者的功能性和病理性改变的指标；其他如心电图、脑电图和神经传导速度和听力检查等，均可做为早期的特异性检查方法。

　　第三级预防是在得病以后，合理康复处理。其原则有：①对已受损害的接触者应调离原有工作岗位，并予以合理的治疗；②根据接触者受到损害的原因，推动生产环境和劳动条件的改革；③促进患者康复，预防并发症。

　　除极少数的职业中毒有特殊的解毒治疗外，大多数职业病主要依据受损的靶器官或系统，用内科治疗原则，给予对症综合处理。特别对接触粉尘所致肺纤维化的病损，目前尚无可靠方法予以逆转。所以处理对策，还在于全面执行四级预防措施，做到早期检测、及时预防、早期处理、合理补救。对接触粉尘者劝阻吸烟。

　　原始级和第一级预防都针对整个的或选择的人群，后者对健康个人更具重要意义。虽然这两级对人群的健康和幸福能起绝大部分的作用，但第二和第三级是对病人的，及时补救，仍然重要，所以四个水平需要相互补充。