［病例摘要］

　　男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

　　患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按"上感"治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以"发热呕吐"待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。

　　查体：T38.4℃，P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8？0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征（+），巴氏征（-）

　　化验：血Hb：112g/L， WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规（-），腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L，白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5　mmol/L， 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分

　　（二）诊断依据

　　1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。

　　2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征（+）

　　3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.病毒性脑膜炎 2分

　　2.结核性脑膜炎 1分

　　3.新型隐球菌性脑膜炎 1分

　　4.Mollaret脑膜炎 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分

　　2.血培养、PPD、血生化 1分

　　3.X线胸片 1分

　　4.脑CT注意硬膜下积脓 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染：合理选用抗生素 1分

　　2.糖皮质激素 1分

　　3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等

　　支气管肺炎　心力衰竭

　　［病例摘要］

　　男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。［医学教育网 搜　集整理］　

　　查体：T37.2℃， P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），双巴氏征（-）

　　化验：血常规：Hb91g/L，RBC：4 .23×1012/L， WBC11.0×109/L， 分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿粪常规正常

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 支气管肺炎：心力衰竭

　　（二）诊断依据

　　1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

　　2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快（>180次/分），心音低钝，肝大，双下肢水肿

　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.病毒性肺炎

　　2.葡萄球菌肺炎

　　3.支原体肺炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）

　　2.血气分析、X线胸片

　　3.肝肾功能、血电解质

　　4.心电图、超声心动图

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：抗生素

　　2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂

　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘

　　4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉

　　婴儿腹泻　重度脱水

　　［病例摘要］

　　男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天

　　患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。

　　查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm.急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1？1cm，明显凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。

　　化验：血Hb：110g/L， WBC：8.6×109/L， plt：250×109/L，大便常规偶见WBC.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染

　　2.重度等张性脱水

　　3.代谢性酸中毒，中-重度？

　　4.佝偻病活动期

　　（二）诊断依据

　　1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点

　　2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花

　　3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红

　　4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠（+），病史中有夜惊和牛奶喂养史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.生理性腹泻

　　2.细菌性痢疾

　　3.坏死性肠炎

　　4.肠套叠

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血电解质和CO2-CP

　　2.大便找病原体（必要时）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.对症治疗

　　2.液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充

　　3.佝偻病的治疗：给维生素D

　　中毒型细菌性痢疾

　　［病例摘要］

　　女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次

　　一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3？109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍，红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠（量不详）缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U， 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

　　查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+）。

　　化验：血Hb：109g/L， WBC：23.4×109/L， 中性杆状8%，中性分叶70　%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍，RBC：3-8/高倍

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 中毒型细菌性痢疾（混合型）

　　（二）诊断依据

　　1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便

　　2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征（+），肢端凉，发绀，心率快，血压低（休克型表现）

　　3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性坏死性肠炎

　　2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠

　　3.高热惊厥

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+

　　2.大便培养+药敏试验

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：抗生素

　　2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药

　　3.降颅压治疗，甘露醇

　　4.糖皮质激素应用

　　5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等

　　右肱骨髁上骨折

　　［病例摘要］

　　女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医

　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）

　　（二）诊断依据

　　1.好发年龄（10岁以下）

　　2.典型受伤机制

　　3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端

　　4.肘后三角关系正常

　　二、鉴别诊断（5分）

　　肘关节后脱位

　　三、进一步检查（4分）

　　右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况

　　四、治疗原则（3分）

　　手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周