病史采集（内科部分）

　　注意事项：

　　讨论病例的时候，先看年龄，性别，病史长短，考虑常见病、多发病

　　现病史围绕主诉展开询问：发病的诱因、原因（外伤、中毒、感染、环境改变、饮食失调）；主要症状（主诉从加重的症状问题，根据出现先后询问，部位，性质，发生发展变化的全过程）；伴随症状（鉴别的依据），一般情况（饮食、二便、睡眠、体重）；

　　治疗经过；

　　其它相关病史：

　　分解主证、次证

　　病例1

　　男性，23岁，发烧，伴鼻塞3天

　　主证：发烧

　　辅证：鼻塞

　　附加情况：男性，23岁，3天

　　疾病归类的推测：呼吸系统，上呼吸道感染

　　根据主诉及相关鉴别询问：

　　1发病的诱因：受凉，劳累

　　2主要症状：发热的程度，时间特点，持续情况，有无畏寒寒战

　　3次要症状：鼻塞的持续性，间断的堵，还是持续的堵，单侧或者双侧，有无分泌物，性状

　　4伴随症状：打喷嚏，咽痛或者头痛

　　5一般情况：饮食、二便、睡眠、体重变化情况

　　治疗的经过：

　　是否到医院就诊，检查情况

　　治疗用药情况，效果如何

　　其它相关病史的询问

　　药物过敏史

　　与改变有关的其它病史：耳鼻喉科疾病：鼻窦炎（黄鼻涕），鼻息肉（时间长，无发热），扁桃体炎（发热，咽痛）

　　总结：

　　发热的询问：发热的程度（具体的体温），热型（上午，下午，整天，持续情况），有无畏寒、寒战

　　鼻塞的询问：鼻塞的持续性，单侧还是双侧，有无分泌物，分泌物的性状、气味、颜色、量

　　发热的伴随症状；打喷嚏、咽痛或者头痛

　　发热：临床分低热、中度发热，高热和超高热，问热型，发烧的程度，是否畏寒，寒战，是否胸痛、呼吸困难，是否咳痰。体温下降的时候是否出汗，

　　病例2

　　男性，34岁，低热、盗汗、干咳半年

　　主证：低热

　　辅证：盗汗，干咳

　　附加情况：男性，34岁，半年

　　疾病归类的推测：呼吸系统，结核

　　根据主诉及相关鉴别询问：

　　发病诱因或者原因：劳累、精神因素、创伤

　　主要症状：发热的程度，时间，持续情况，是否畏寒，寒战，乏力，盗汗，消瘦

　　次要症状：干咳的时间（早晨、午后，夜间），规律性，是否声音嘶哑，鸡鸣样

　　伴随症状：咳嗽的时候，是否胸痛、呼吸困难、是否有痰、是否带血或咯血，是否与体位有关

　　一般情况：饮食二便睡眠体重

　　诊疗经过：

　　是否到医院就诊，做过何种检查，胸片，胸部CT，抗酸菌

　　何种药物治疗，效果如何。

　　其它相关病史的询问

　　是否药物过敏史

　　有关其它疾病：气管炎病史，肺炎病史，肺癌（干咳，无痰），耳鼻喉疾病

　　病例3

　　男性，68岁，发热，咳嗽一周，意识不清2小时，既往患糖尿病10年

　　主证：意识不清2小时

　　辅证：发热咳嗽一周

　　附加情况：男，68岁，糖尿病10年

　　疾病归类推测：发烧昏迷疾病，具有糖尿病，考虑糖尿病高渗性昏迷或者酮症酸中毒昏迷

　　现病史的询问：

　　根据主诉及相关鉴别询问：

　　发烧的诱因，受凉、过劳、平素治疗情况（是否中断治疗），药物应用情况

　　主要症状：意识障碍的起病急缓，程度，嗜睡，昏睡，昏迷，谵妄，是否伴恶心、呕吐、自主运动有无异常，发热的程度，是否寒战，热型

　　次要症状：咳嗽，是否咳痰，痰的性状。

　　伴随症状：多饮、多食的量、尿量增加多少，体重的变化情况

　　一般情况：

　　诊疗经过：

　　是否更换药物，是否中断治疗，效果如何

　　其它相关病史的询问：

　　药物过敏史

　　与该病有关的其它病史：有无高血压，冠心病，有无肝病、肾病、是否有慢性呼吸系统病变，是否有其它内分泌病史，例如甲亢，肾上腺皮质功能亢进或者低下

　　病例4

　　男性，58岁，

　　突发胸骨后压榨性疼痛2小时，

　　出现血压下降1小时

　　主证：血压下降1小时

　　辅证：突发胸骨后压榨性疼痛2小时

　　附加情况：男性，58岁

　　疾病归类的推测：心血管疾病，因为有血压下降，考虑有休克，为心源性休克

　　根据现病史询问

　　根据主诉及相关鉴别询问：

　　（1）发病诱因：有无劳累、创伤、刺激

　　（2）主要症状：胸痛的部位，性质，放散部位，持续时间，加重或者缓解的情况。 胸痛是否伴有心慌、头晕、四肢厥冷，皮肤苍白，冷汗淋漓

　　（3）次要症状：有无精神、神志方面的改变，胸痛的同时有无烦躁不安

　　（4）伴随症状：尿量的变化

　　（5）一般情况：

　　诊疗经过

　　（1）是否到医院就诊，做过那些检查

　　（2）经过那些治疗，效果如何

　　其它相关病史的询问：

　　（1）药物过敏史

　　（2）其它病史：高血压，冠心病，高血脂，糖尿病史，有无烟酒嗜好

　　（3）有无冠心病、高血压的家族史

　　病例5

　　男性，26随，发冷、发热，咳嗽。胸痛2天，

　　神志淡漠2小时

　　主证：发冷、发热、咳嗽、胸痛2天

　　辅证：神志淡漠2小时

　　附加情况：男，26岁

　　疾病归类的推测：呼吸系统，大叶性肺炎

　　现病史：

　　根据主诉及相关鉴别询问：

　　（1）发病的诱发因素：受凉，劳累，服药史，应激

　　（2）主要症状：发热的时间，上午、下午还是晚上，是否持续性发热，程度（低、中、高、超高），热型。胸痛的部位，性质，持续时间，放散部位。咳嗽是否干咳，痰的性质、量、颜色、气味，咳嗽的音色

　　（3）次要症状：意识状态及程度，有无变化

　　（4）伴随情况：是否呼吸困难，程度，类型，有无咯血及铁锈色痰，有无血压下降。血压是平稳还是逐渐下降

　　（5）一般情况：饮食二便睡眠体重

　　诊疗经过：

　　（1）是否到医院就诊，做过那些检查：透视，x线，CT，

　　（2）用药治疗情况，效果

　　相关病史的询问：

　　（1）药物过敏史

　　（2）与该病有关的其它病史：有无肺结核、肺化脓症、心脏病，有无服镇静药物史

　　病例6

　　男性，36岁，突发胸痛，憋气，咯血8小时

　　主证：咯血8小时

　　辅证：胸痛、憋气

　　附加情况：男性，36岁

　　疾病归类的推测：肺栓塞

　　现病史：

　　根据主诉及相关鉴别询问：

　　1发病的诱发因素：是否有长期卧床史，是否有下肢静脉曲张，是否有手术史

　　2主要症状：胸痛的部位，是否对称，性质，有否放射痛，加重或者缓解的因素，和呼吸体位的关系。咯血的量，性状，颜色，是否有血块

　　3次要症状：呼吸困难的程度，类型，加重或者缓解的方式：是否与体位相关，是否与咳嗽、咳痰有关

　　4.伴随症状：有没有发热，咳嗽、咳痰。痰的性状（黏液性，浆液性，血性，还是黏液血性），是否有无下肢水肿

　　5.一般状况：饮食二便睡眠体重

　　治疗经过：

　　1.是否到医院就诊，做过那些检查

　　2.经过那些治疗，效果如何。

　　既往史

　　1.药物过敏史

　　2.既往心肺病史，有无结核病史，有无下肢静脉曲张及血栓史