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执业医师病史采集例题(一)

2007-06-27 16:23 医学教育网
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  简要病史:患者女性,18岁,咯血,伴低热2个月。

  请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

  标准答案:

  请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分:

  (一)现病史的采集:共10分

  1.发病诱因:受凉、季节关系等等。(1分)

  2.咯血的特点:咯血发生的急骤抑或缓慢,咯血量的多少,咯血的颜色及性状。(2分)

  3.发热的特点,体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分)

  4.伴随症状,如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分)

  5.发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

  6.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)

  (二)相关病史:共3分

  1.药物过敏史。(1分)

  2.与该病有关的其他病史:呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分)

  (三)问诊技巧得分:

  1.能围绕病情询问。(1分)

  2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

  简要病史:男性,52岁,间歇性头晕、头痛10年,加重2年。

  请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

  标准答案:

  请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分:

  (一)现病史的采集:共10分

  1.发病诱因。(1分)

  2.头晕、头痛:性质,程度,部位,发作时间。(3分)

  3.伴随症状,如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分)

  4.发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

  5.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)     [医 学教 育 网搜 集]

  (二)相关病史:共3分

  1.药物过敏史。(1分)

  2.与该病有关的其他病史:有否高血压病史及家族史,有否继发性高血压疾病的因素。(2分)

  (三)问诊技巧得分:

  1.能围绕病情询问。(1分)

  2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

  题目:

  简要病史:男性,60岁,阵发性胸骨后疼痛一个月。

  请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

  标准答案:

  请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分:

  (一)现病史的采集:共10分

  1.发病诱因:同劳累的关系。(1分)

  2.胸痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素。(3分)

  3.胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,与吞咽的关系。(2分)

  4.伴随症状,有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分)

  5.发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

  6.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)

  (二)相关病史:共3分

  1.药物过敏史 .(1分)

  2.与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分)

  (三)问诊技巧得分:

  1.能围绕病情询问。(1分)

  2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

  简要病史:男性,28岁,右下腹痛伴恶心一天。

  请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

  标准答案:

  请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分:

  (一)现病史的采集:共10分

  1.发病诱因:不洁饮食等。(1分)

  2.腹痛性质,放射部位,持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因。(3分)

  3.恶心有无呕吐,呕吐物性状。(2分)   [医。学教。育网。搜集]

  4.伴随症状,有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。(2分)

  5.发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

  6.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)

  (二)相关病史:共3分

  1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)

  2.与该病有关的其他病史:肝胆及胃肠病史。(2分)

  (三)问诊技巧得分:

  1.能围绕病情询问。(1分)

  2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

  简要病史:女性,14岁,面部水肿伴少尿3天。

  请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

  标准答案:

  请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分:

  (一)现病史的采集:共10分

  1.发病诱因:受凉、劳累等。(1分)

  2.颜面部水肿发生的时间(晨起时),是否伴下肢或全身水肿?(3分)

  3.少尿的情况,包括尿量多少、有无血尿等。(2分)

  4.伴随症状,有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。(2分)

  5.发病以来的一般情况:体重、饮食情况、大便情况等。(1分)

  6.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)

  (二)相关病史:共3分

  1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)

  2.与该病有关的其他病史:心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。(2分)

  (三)问诊技巧得分:

  1.能围绕病情询问。(1分)

  2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

  简要病史:女性,45岁,消瘦、多饮、多尿半个月。

  请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

  标准答案:

  请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分:

  (一)现病史的采集:共10分

  1.发病诱因。(1分)   [医…学教…育网…搜集]

  2.体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分)

  3.每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml),多尿与饮水的关系如何?(2分)

  4.伴随症状,有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分)

  5.发病以来的一般情况:大便情况等。(1分)

  6.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)

  (二)相关病史:共3分

  1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)

  2.与该病有关的其他病史:与该病有关的其他病史及家族。(2分)

  (三)问诊技巧得分:

  1.能围绕病情询问。(1分)

  2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

  简要病史:男性,41岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛2小时。

  请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

  标准答案:

  请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分:

  (一)现病史的采集:共10分

  1.发病诱因:生活规律、情绪变化等。(1分)

  2.疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(3分)

  3.剧痛发作情况:部位、性质及放射部位,与以往的不同。(2分)

  4.伴随症状,有无发热,恶心呕吐等。(2分)

  5.发病以来的一般情况:大小便情况等。(1分)

  6.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查如X线诊断和胃镜检查所见及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)

  (二)相关病史:共3分

  1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)

  2.与该病有关的其他病史:与该病有关的其他病史,高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史。 (2分)

  (三)问诊技巧得分:

  1.能围绕病情询问。(1分)

  2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

  简要病史:男性,20岁,恶心、厌油腻半月,皮肤及尿色黄5天

  请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

  标准答案:

  请核对您的答案,并根据以下内容给自已打分:

  (一)现病史的采集:共10分

  1.发病诱因:不洁饮食史,饮酒及服药史。(2分)

  2.皮肤的确切颜色,尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。(2分)

  3.恶心及厌油腻的情况,有无呕吐。(1分)

  4.伴随症状,有无发热、腹痛,有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。(2分)

  5.发病以来的一般情况:大小便情况等。(1分)

  6.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查如化验结果,应用过何种治疗及效果。(2分)

  (二)相关病史:共3分

  1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)

  2.与该病有关的其他病史:肝炎患者接触史,胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分)

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