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执业(含助理)医师---病史采集要点(二)

2007-06-26 20:08 医学教育网
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  3.简要病史:女性,45岁,左小腿外伤后疼痛、肿胀、畸形、活动障碍3小时。

  请按标准住院病历要求,围绕以上主诉,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。时间10分钟;分值:100分

  标准答案:

  评分要点:

  一、问诊内容:共80分

  (一)现病史(50分)

  1.根据主诉及相关病史询问(40分)  [医…学教…育网…搜集]

  (1)受伤情况:受伤时间、受伤地点、致伤源及致伤条件(2分)

  (2)受伤的细节:包括暴力的程度、着力部位、作用力方向、体位 (8分)

  (3)受伤后的一般状态,意识状态,生命体征,包括血压、脉搏 (10分)

  (4)疼痛的部位、性质,肿胀的程度,畸形及活动障碍等情况(10分)

  (5)伴随症状:局部皮肤有无开放,有无其它合并伤的表现(10分)

  2.诊疗经过(10分)

  (1)是否就诊过,相应的辅助检查及结果(5分)

  (2)应用过何种治疗及效果(5分)

  (二)相关病史(30分)

  1.药物过敏史及外伤手术史。(10分)

  2.与该病有关的其他病史:骨骼疾病史 (20分)

  二、问诊技巧得分:共20分

  1.能围绕病情询问(10分)

  2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰(10分)  [医 学教 育 网搜 集]

  提示:左小腿骨折(胫/腓骨)

  4. 简要病史:女性,45岁,多食、多尿伴消瘦半个月。

  请按标准住院病历要求,围绕以上主诉,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在纸上。时间10分钟;分值:100分

  标准答案:

  评分要点:

  一、问诊内容:共80分

  (一)现病史(50分)

  1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

  (1)发病诱因 (5分)

  (2)体重下降情况、每日饮食量、和平时比增加量、体重与饮食的关系(10分)

  (3)每日尿量(多尿指每日尿量多于2500ml),多尿与饮水的关系(10分)(5)发病以来的一般情况:睡眠及二便情况等(5分)

  2.诊疗经过(10分)

  (1)是否到医院就诊,做过什么检查(5分)

  (2)治疗用药情况(5分)

  (二)相关病史(30分)

  1.药物过敏史及外伤手术史(10分)

  2.与该病有关的其他病史及家族史(20分)

  二、问诊技巧:共20分

  1.能围绕病情询问(10分)

  2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰(10分)

  提示:本病考虑糖尿病,问诊时需与甲亢相鉴别。

  5.简要病史:男性,58岁。左侧胸痛10天,咳嗽、发热1周。

  请按标准住院病历要求,围绕以上主诉,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在纸上。时间10分钟;分值:100分

  标准答案:

  评分要点:

  一、问诊内容:共80分

  (一)现病史(50分)

  1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

  (1)发病诱因,有无理化因素刺激、过劳等(5分)

  (2)胸痛部位有无炎症、疱疹等。胸痛的性质,缓解或加重的因素(10分)

  (3)咳嗽的性质,与胸痛是否有关,有无咳痰(10分)

  (4)发热的热型、体温(10分)

  (5)一般情况:二便、食欲、睡眠(5分)

  2.诊疗经过(10分)

  (1)是否到医院就诊,做过什么检查,相应的辅助检查及结果(5分)

  (2)应用过何种治疗及效果(5分)

  (二)相关病史(30分)

  1.有无药物过敏史(10分)

  2.有无心脏病史及结核病史(20分)

  二、问诊技巧:共20分

  1.条理性强、能抓住重点(10分)

  2.能够围绕病情询问(10分)

  提示:本病考虑左侧结核性渗出性胸膜炎

  6.简要病史:女性,50岁。进食油腻食物后,右上腹不适1周,伴恶心、呕吐1天。

  请按标准住院病历要求,围绕以上主诉,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在纸上。时间10分钟;分值:100分

  标准答案:

  评分要点:

  一、问诊内容:共80分

  (一)现病史(50分)

  1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

  (1)起病情况:发病的诱因、急缓,呕吐的时间和特点(10分)

  (2)呕吐物的性质:有无胆汁、粪臭味等(10分)

  (3)伴随症状:有无腹痛、腹泻、头痛、发热、黄疸等(10分)

  (4)发病以来的一般情况:睡眠及二便情况等(10分)

  2.诊疗经过(10分)

  (1)是否到医院就诊,做过什么检查,相应的辅助检查及结果(5分)

  (2)应用过何种治疗及效果(5分)

  (二)相关病史(30分)  [医·学教育·网搜·集]

  1.有否药物过敏史(10分)

  2.与该病有关的其它病史:有无胆结石高血压青光眼、前庭疾病等(20分)

  二、问诊技巧:共20分

  1.能围绕病情询问(10分)

  2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰(10分)

  提示:本病考虑胆囊炎

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