幽门梗阻

　　［简要病史］

　　男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周

　　［疾病诊断］

　　幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发）

　　［问诊内容要点］

　　（一）现病史

　　1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

　　① 呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量 3分

　　② 诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等） 3分

　　③发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况 1分

　　2、诊疗经过（3分）

　　① 上消化道造影，胃镜检查结果 2分

　　② 内科治疗情况 1分

　　（二）相关病史（3分）

　　① 胃、肝、胆病史 2分

　　② 药物过敏史 1分

　　胃癌

　　［简要病史］

　　60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天

　　［疾病诊断］

　　胃癌  [医 学 教育网 搜集]

　　［问诊内容要点］

　　（一）现病史

　　1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

　　① 呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混 2 分

　　② 隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关 2分

　　③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力 2分

　　④ 饮食习惯、二便情况，有无黑便史 1分

　　2、诊疗经过（3分）

　　① 内科诊治情况 2分

　　② 影像学检查和内镜检查结果 1分

　　（二）相关病史（3分）

　　① 溃疡病和胃肠道疾病史 1分

　　② 肝胆胰等上腹部脏器疾病史 1分

　　③ 用药情况及药物过敏史 1分

　　胆囊结石

　　［简要病史］

　　男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周

　　［疾病诊断］

　　胆囊结石

　　［问诊内容要点］

　　（一）现病史

　　1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

　　① 疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作 2分

　　② 疼痛程度、性质，是否向腰背部放射 2分

　　③ 是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等 2分

　　④ 食欲、二便、体重有无变化 1分

　　2、诊疗经过（3分）

　　① 发作后诊疗情况 2分

　　② 影像学诊断情况 1分

　　（二）相关病史（3分）

　　① 胃十二指肠溃疡病史 1分

　　② 肝及泌尿系疾病史 1分

　　③ 药物过敏史1分

　　肠梗阻

　　［简要病史］

　　男性，25岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天

　　［疾病诊断］

　　肠梗阻（粘连性，完全性）

　　［问诊内容要点］

　　（一）现病史

　　1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

　　① 疼痛部位、程度及性质 2分

　　② 是否伴有腹胀、肠鸣 2分

　　③ 有无脱水、少尿、发热、感染症状 2分  [医·学教·育网搜·集]

　　④ 有无腹部手术史 1分

　　2、诊疗经过（3分）

　　① 急诊诊疗情况 2分

　　② 腹部影像学诊断情况 1分

　　（二）相关病史（3分）

　　① 胃肠道病史、蛔虫感染史 2分

　　② 药物过敏史 1分

　　异位妊娠

　　［简要病史］

　　女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时

　　［疾病诊断］

　　异位妊娠

　　［问诊内容要点］

　　（一）现病史

　　1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

　　① 腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等 2分

　　② 月经、婚姻生产史，末次月经情况 2分

　　③ 诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状 2分

　　④ 进食和二便情况 1分

　　2、诊疗经过（3分）

　　① 内外科诊疗情况 1分

　　② 是否作过妇科检查 1分

　　③ 腹部影像学诊断情况 1分

　　（二）相关病史（3分）

　　① 有无急腹症史 1分

　　② 溃疡病及胆道疾病史 1分

　　③ 药物过敏史 1分

　　急性阑尾炎

　　［简要病史］

　　女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天

　　［疾病诊断］

　　急性阑尾炎

　　［问诊内容要点］

　　（一）现病史

　　1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

　　① 腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛 2分

　　② 诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）　　　　 2分

　　③ 二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况 　2分

　　④ 有无类似发作史 1分

　　2、诊疗经过（3分）

　　① 其他科室诊疗情况　 2分

　　② 血、尿、便常规结果 1分

　　（二）相关病史（3分）

　　① 胃肠道病史 1分

　　② 尿路结石史 1分

　　③ 妇科病史　 1分

　　溃疡病穿孔

　　［简要病史］

　　男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时

　　［疾病诊断］

　　溃疡病穿孔

　　［问诊内容要点］

　　（一）现病史

　　1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）  [医。学教。育网。搜集]

　　① 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系 2分

　　② 剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状 2分

　　③ 饮食、睡眠、体重、二便等情况 2分

　　④ 近日上腹部症状有无加重 1分

　　2、诊疗经过（3分）

　　① “胃痛”诊疗情况 2分

　　② X线诊断和胃镜检查所见 1分

　　（二）相关病史（3分）

　　① 高血压、胃肠疾病及家族史 1分

　　② 胆道疾病史 1分

　　③ 药物过敏史1分

　　急性胰腺炎

　　［简要病史］

　　男性，45岁，饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时

　　［疾病诊断］

　　急性胰腺炎

　　［问诊内容要点］

　　（一）现病史

　　1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

　　① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 2分

　　② 有无进食油腻饮食或饮酒史 2分

　　③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 2分

　　④ 二便情况 1分

　　2、诊疗经过（3分）

　　① 内科诊治过程 1分

　　② 血常规、淀粉酶检查结果 1分

　　③ 影像学诊断情况 1分

　　（二）相关病史（3分）

　　① 胆道系统疾患史 1分

　　② 胃炎和溃疡病史 1分

　　③ 酒精性肝病史及药物过敏史 1分

　　胆总管结石并发感染

　　［简要病史］

　　女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。

　　［疾病诊断］

　　胆总管结石并发感染

　　［问诊内容要点］

　　（一）现病史

　　1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

　　① 腹痛发作情况（部位，性质是否向右肩部放射） 2分

　　② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 2分

　　③ 发热类型、程度，是否伴有寒战 2分

　　④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 1分

　　2、诊疗经过（3分）

　　① 急诊诊治情况 1分

　　② 血尿便与黄疸有关的检查结果 1分

　　③ 影像学诊断情况 1分

　　（二）相关病史（3分）

　　① 肝胆系统疾病史 1分

　　② 有无上腹部手术史 1分

　　③ 药物过敏史 1分

　　梗阻性黄疸

　　［简要病史］

　　女性，54岁，巩膜皮肤进行性黄染一个月，陶土色大便10天

　　［疾病诊断］

　　梗阻性黄疸

　　［问诊内容要点］

　　（一）现病史

　　1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）

　　① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分

　　② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分

　　③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 2分  [医学…教育…网搜…集]

　　④ 食欲，体重和睡眠情况 1分

　　2、诊疗经过（3分）

　　① 内科、传染科诊疗情况 2分

　　② 影像学诊断情况 1分

　　（二）相关病史（3分）

　　① 肝胆系统疾病史 1分

　　② 胃十二指肠病史 1分

　　③ 药物过敏史 1分