第二单元 口腔基本技术

　　开髓术（离体前磨牙或磨牙）

　　开髓术为治疗牙体牙髓病的基本功之一，必须熟练掌握。

　　（一）操作步骤

　　1.术前准备 根据X线片分析患牙髓腔解剖形态、大小、方向和有无髓石等特点。

　　2.制备开髓洞形 开髓窝洞的形状、大小与方向应与患牙髓腔解剖形态相一致。不同牙齿的髓腔解剖形态不同，其开髓洞形亦不相同。

　　3.开髓 选用高速涡轮钻，最好是较小的球钻，在前牙舌面或后牙抬面的最高髓角处穿透髓室顶进入髓腔。术中应注意，钻针方向与牙体长轴平行，严格控制进钻的深度，以免出现台阶。

　　4.揭髓室顶 穿入髓腔后，保持钻针恒定深度，沿髓腔窝洞边缘扩钻，将窝洞内髓角连通后即可揭开髓室顶。最后用探针检查髓室顶是否完全揭开，如未完全揭开，可用小圆钻"提拉"式钻磨可去净窝洞底部的髓室顶，并形成窝洞壁到髓腔壁间的平滑移行部。

　　术中应注意，钻针不可进入太深，以免损伤髓室底。从一个髓角向另一个髓角扩展时，只能侧方加力，垂直向应为悬空的感觉，必要时可用扩孔钻修整根管口，以利拔髓。

　　5.暴露根管口 用探针或光滑髓针探查各根管口，如不清楚或有钙化物，可用小圆钻去除钙化物，暴露根管口。

　　（二）各组牙的开髓方法

　　1.上颌前磨牙

　　（1）在牙合面中央下钻，制备一与该牙颈部横断面外形一致的长椭圆形窝洞，其颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度为牙合面近远中径的1／3.

　　（2）用较小号裂钻穿通颊侧或舌侧髓角，再以与牙体长轴平行角，即可揭开髓室顶。

　　注意：不要将暴露的两个髓角误作根管口。

　　致的方向连通颊、舌髓医学教育网　收集整理www.med66.com

　　（3）用小圆钻"提拉"式去净髓室顶，形成窝洞壁到髓腔壁的平滑移行部。

　　注意：开髓洞口的近远中径不能超过髓室的近远中径，否则会形成台阶或牙颈部侧穿。

　　2.下颌前磨牙

　　（1）在牙合面中央近颊尖处下钻，制备一与该牙颈部横断面外形一致的椭圆形窝洞。如为二根管，则颊舌径应相应加长。

　　（2）用裂钻以与牙体长轴平行一致的方向往下钻，直至穿透髓腔。

　　注意：钻针方向与牙体长轴一致且偏向颊侧，以防形成台阶或舌侧部穿通。

　　（3）根据根管粗细去净髓室顶，形成窝洞壁到髓腔壁的平滑移行通道，避免遗漏根管。

　　3.上颌磨牙

　　（1）用裂钻在耠面中央窝下钻，制备一与颈部横断面根管口排列相似的偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形深洞。

　　（2）用裂钻在近中舌尖处穿通髓角，沿窝洞底部边缘钻磨连通其他髓角，即可揭开髓室顶。

　　（3）用探针检查颊侧髓室顶是否去净，用圆钻"提拉"去净髓室顶，形成窝洞壁到髓腔壁平滑移行部。

　　（4）注意事项 下钻时，钻针方向略偏向远中，避免磨损髓室的近中壁；开髓洞形略偏近中，尽量避开牙合面强大的近中舌嵴。此外，还应注意髓室顶底距离的增龄性变化，防止破坏髓室底形态或髓室底穿孔。

　　4.下颌磨牙

　　（1）用裂钻在牙合面中央窝下钻，制备一与颈部横断面根管口排列相似的外形为钝圆角的长方形深洞。注意，此长方形深洞的面积应比该牙髓室顶小。

　　（2）用裂钻穿通远中髓角，沿窝洞底部边缘钻磨连通其他髓角，即可揭开髓室顶。

　　（3）用探针检查髓室顶是否去净，用圆钻"提拉"去净髓室顶，形成窝洞壁到髓腔壁平滑移行部。

　　（4）注意事项 开髓洞形应在颊舌向中线的颊侧才能暴露髓腔，并可避免造成舌侧颈部或髓室底台阶或穿孔。注意髓腔变异，如u形根管，远中有两根或双根管等情况。同时，还应注意髓室顶底距离的增龄性变化，防止破坏髓室底形态或髓室底穿。

　　[思试题]

　　1.试述开髓术的基本操作步骤。

　　2.试述上颌前磨牙的开髓方法及注意事项。

　　3.试述下颌前磨牙的开髓方法及注意事项。

　　4.试述上颌磨牙的开髓方法及注意事项。

　　5.试述下颌磨牙的开髓方法及注意事项。

　　二、龈上洁治术

　　龈上洁治术是牙龈炎的主要治疗方法，也是牙周炎治疗的第一步。此术是指用龈上洁治器械去除龈上的菌斑、软垢、牙石和色渍，并磨光牙面以去除局部刺激，使牙龈炎症消退而恢复（一）超声洁牙术

　　这是一种高效去除牙石的器械，尤其对去除大块龈上牙石省时、省力。

　　1.超声波洁牙机

　　超声波洁牙机由超声波发生器（主机）和换能器（手机）两部分组成，发生器发出振荡，并将功率放大，然后将高频电能变换成超声振动，每秒达2.5万-3万次以上，通过换能器上工作头的高频振荡而除去牙石。

　　2.操作方法

　　（1）开启主机，调节功率。牙石厚而硬者用大功率，薄而少用中或小功率。踩下脚踏开关后，工作头即有水雾喷出，则超声振动已启动。

　　（2）洁治时，以握笔式将工作头前端以小于15°角轻轻接触牙石来回移动，利用超声振动击碎并震落牙石。

　　注意：过大的功率会造成牙面损伤，故超声振动只能振击在牙石上，不宜直接在釉质或牙骨质表面反复操作，也不宜停留在一点上震动，以免损伤。

　　（3）去除大而坚硬的龈上牙石时，可采用分割法，即先用工作头将大块牙石分割成数块而使其碎落；或将工作头放在牙石与牙面结合处边缘振动，使其分离碎裂。

　　（4）对细小或邻面的牙石，应以手用器械来补充刮除。

　　（5）抛光 洁治后牙面较粗糙或有划痕，需抛光使牙面光洁无刻痕，菌斑不易堆积。

　　3.超声洁治注意事项

　　（1）禁用于带有心脏起搏器的患者。肝炎、肺结核等传染病患者，也不宜超声洁治。

　　（2）超声洁治开始前，让患者用双氧水含漱，并在洁治区涂布1％碘酊消毒。

　　（3）及时严格消毒超声洁牙机的手机及工作头，以免引起交叉感染。

　　（二）手用器械洁牙术

　　手用器械洁治术是洁牙术中最基本的方法，也是牙周专业医师的基本功之一。虽然超声洁治术能有效地去除牙石，也较省力，但因操作时手指触觉的感应较少，只适用于去除龈上大块牙石，且术后牙面较粗糙或有刻痕，因此须用手用洁治器来最后完成。

　　1.洁治器 常用龈上洁治器械有以下几种：

　　（1）镰形洁治器 前、后牙各2把，外形如镰刀，刀口为三棱形横切面，适宜刮除邻面牙间隙的菌斑及牙石，也可用于刮除浅在的龈下牙石。医学教育网　收集整理www.med66.com

　　（2）锄形洁治器 左右成对，外形如锄，刃口一端成钝角，一端成锐角，使用时锐角置于牙石侧的龈沟内，刮除龈上牙石及浅层龈下牙石，也可用整条刃口刮除光滑面上的菌斑和牙石。

　　（3）磨光器 常用有杯状刷或橡皮杯轮，用于打磨洁治后的牙面。

　　2.基本方法

　　（1）放稳支点，以改良握笔式正确地握持器械，以腕力刮除牙石。

　　（2）洁治时，器械主干应与牙长轴方向一致，工作头前部的刃口应放在牙石的根方使执器械的手指触觉体会到牙石部位，刀刃与牙面成80°角，且紧贴牙面。然后用腕部发力，向抬面方向用力，将牙石整块从牙面刮下，避免层层刮削。

　　（3）使用锄形器时，主要依靠手指的拉力。使用镰形器时是靠手腕旋转的力以除去邻面牙石。

　　（4）洁治动作以垂直、水平或斜向等拉推进行，动作之间有重叠，以免遗漏牙石。

　　（5）检查有无残石遗漏，尤其是邻面和龈缘处。

　　（6）抛光、上药。刮净牙石并予抛光后，用3％双氧水冲洗擦拭创面，干燥后在龈沟内涂布碘甘油。

　　[思试题]

　　1.试述超声波洁牙机的操作方法及注意事项。

　　2.试述手用器械洁牙术的操作方法。

　　三、上牙槽后神经和下颌神经阻滞麻醉

　　（一）上牙槽后神经阻滞麻醉

　　又称上颌结节注射法，本法适用于上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧龈、黏膜和上颌结节部的手术。

　　1.口内注射法

　　（1）病员采取坐位，头微后仰，半张口，上颌牙牙合面与地平面成45°。术者用口镜将口颊向后上方牵开，充分显露上磨牙区。

　　（2）一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，对上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点；对上颌磨牙已缺失的病人，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。

　　（3）注射针与上颌牙的长轴成45°，同时向上、向后、向内刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，即可注入麻醉药液1.5-2ml.

　　注意：针尖刺人不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿。

　　（4）麻醉区域及效果 除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜、牙龈黏膜。注意，第一磨牙的颊侧近中根为上牙槽中神经支配，因此在拔除上颌第一磨牙时，尚需在第一磨牙近中根颊侧相应部位的移行沟黏膜转折处补行浸润麻醉。一般5-10分钟起效，此时用锐器刺激龈组织应无痛觉。

　　2.口外法

　　用手指在颊部扪出颧牙槽嵴，指示颧骨下缘与上颌骨颧突形成的交角，选用4～5cm长的注射针，刺入皮肤直达骨面，然后向上、后、内方向推进约2em，回抽无血即可注入麻醉药2-3ml.

　　（二）下颌神经阻滞麻醉

　　又称卵圆孔注射法，本法适用于面部疼痛的诊断和射频治疗，如非典型面痛、三叉神经痛等。

　　1.注射标志及方法

　　（1）先用21号长注射针套上消毒橡皮片垂直进针，直抵翼外板。

　　以颧弓下缘与下颌切迹中点为刺入点，与皮肤。

　　（2）将橡皮片固定于距皮肤1cm处，标记深度。然后退针至皮下，重新使注射针向后、上、内偏斜15°，推进至标记的深度，针尖即达颞下窝上壁后内份卵圆孔附近。

　　（3）回抽无血，注射麻药3-4ml.

　　2.麻醉区域及效果 同侧下颌牙、舌、口底、下颌骨及颌周组织，升颌肌群和颞部皮肤等被麻醉。5～10分钟起效，同侧下唇、口角、舌尖出现麻木、肿胀和烧灼感，表示麻醉显效。一般可维持2小时左右。

　　[思试题]

　　1.试述上牙槽后神经阻滞麻醉口内注射法及其注意事项。

　　2.试述下颌神经阻滞麻醉的注射标志和方法。

　　四、上、下牙列印模制取

　　印模是用可塑性印模材料取得的口腔牙列的阴型记录，由印模形成的模型是制作修复体的基础和依据。因此，制取上、下牙列印膜是口腔专业基本功之一，印模制取的准确与否，直接关系到修复体的质量。印模制取方法如下：（一）取模前的准备

　　1.调整体位

　　将椅位调整到合适的位置，既要使患者舒适，又要方便医师操作。一般医师位于患者的右前方，取上颌印模时，患者应坐直，头稍后仰，取下颌印模时，患者头位稍前倾，使下颌平面与地平面近于平行。

　　2.选择托盘

　　托盘是用以放置印模材料，直接放入患者口内采取印模的工具。故取印模前，应按患者牙弓大小、形状、高低和印模材料的不同选择合适的托盘。如无合适的成品托盘可选，则需为患者专门制作个别托盘。

　　成品托盘有各种大小、形状和深浅，但选择时要尽量与牙弓协调一致。托盘与牙弓内外侧应有3-4mm间隙，以容纳印模材料。其翼缘不宜过长，不应妨碍唇、颊和舌的活动，在其唇、颊系带部位亦应有相应的切迹。上颌托盘后缘应盖过上颌结节和颤动线，下颌托盘后缘应盖过磨牙后垫区。如果个别托盘某个部位与口腔情况不太适合，可以用技工钳调改，或用蜡、印模膏加添托盘边缘长度，必要时还可用蜡或印模膏等材料另做一适合患者口腔的个别托盘。

　　托盘应有孔或边缘有倒凹，或在托盘边缘绕贴一条胶布，这样可使印模材料不易脱离托盘。如用印模膏取印模，应选用光滑无孔、无倒凹的托盘，以便印模完成后印模膏与托盘容易分离。

　　3.选择印模材料

　　印模材料有弹性印模材料、硅橡胶印模材料、藻酸盐印模材料等。

　　目前临床上最常用的是藻酸盐印模材料，它的优点是操作简便，有弹性，由倒凹区取出时不变形。但其缺点是失水收缩，吸水膨胀，体积不太稳定，故在印模从口中取出后，应及时灌注模型。

　　（二）印模制取方法

　　1.调置印模材料

　　选好托盘后，用调刀取适量调好的印模材料，置放在托盘内。

　　2.取上颌印模医学教育网　收集整理www.med66.com

　　术者右手持托盘，左手用口镜将患者口角拉开，然后迅速将托盘从右侧口角斜行旋转进入口内，将托盘柄对准面部中线，并使托盘后部先就位，前部后就位，使过多的印模材料由前部排出；或将托盘由前向后轻轻加压，使印模材料由后部软腭处排出，并用镊子及时将多余印模材料取出口外，以防患者作呕。印模凝固后取下。

　　注意：在印模材料未硬固前，需保持托盘稳定不动，并完成肌功能修整。

　　3.取下颌印模

　　取印模前告诉患者，托盘放人口内后，将舌抬起，并练习一次此动作。然后将放有印模材料的托盘从右侧口角斜行旋转进入口内，对准牙弓压下，让患者将舌抬起，同时口闭小些，使肌 肉放松。

　　注意：在做肌功能修整时应嘱患者微抬舌向前伸和左右摆动，切勿用力高抬舌尖，以确保舌侧口底部印模边缘的准确。

　　4.固定托盘待凝

　　托盘就位后，应用手指固定，防止托盘移动，直至印模材料完全凝固为止，否则会造成印模变形。

　　5.取出印模

　　印模材料完全凝固后即可取出。由口内取出印模时，一般要先取脱后部，再沿前牙长轴方向取下印模，取出的方向应和牙长轴一致，不应上下扳动，并且取出动作要快，如动作缓慢，则印模在有倒凹的部位，有可能撕裂或折断。

　　6.检查印模

　　印模取出后应予检查，要求印模完整、清晰，边缘伸展适度。

　　[思试题]

　　1.试述牙列印模制取时，医师与患者的体位要求。

　　2.试述牙列印模制取时，托盘的选择原则。

　　3.试述牙列印模制取的方法及注意事项。