握抗癫痫药苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠的药理作用、药动学特点、临床应用及不良反应。

　　熟悉其他抗癫痫药的药理作用特点。

　　「病因」多种病因引起大脑神经细胞异常放电，导致脑功能失调综合征。主要有大发作、小发作、精神运动性发作（综合性局部发作）、局限性发作（单纯性局限发作）四种类型。根据类型，合理选药是治疗的重要原则。

　　苯妥英钠（大仑丁，Phenytoinsodium，Dilantin）

　　[作用及用途]

　　1、抗癫痫对大发作疗效较好（首选药），对精神运动性发作次之，对小发作无效。静注可用于癫痫持续状态。

　　2、抗外周神经痛用于三叉神经痛、坐骨神经痛、舌咽神经痛。

　　3、抗心律失常药

　　[不良反应]

　　1、急性毒性

　　（1）口服有胃肠道刺激反应，静注可致静脉炎。

　　（2）静注过快可致：①血压降低；②心肌抑制；③中枢抑制。

　　2、慢性毒性

　　（1）齿龈增生。

　　（2）肝药酶诱导剂→VitD代谢加速→缺钙，

　　（3）巨幼红细胞性贫血：因叶酸吸收和代谢障碍。

　　（4）过敏反应：皮疹、发热、粒细胞减少、血小板减少。

　　（5）运动障碍和视力障碍。

　　丙戊酸钠

　　抗癫痫机制与其能提高脑内GABA含量有关，用于各型癫痫，对小发作疗效优于乙琥胺，因有肝毒性，不作首选药。

　　酰胺咪嗪

　　1、对精神运动性发作疗效较好、对大发作也有效。2、对外周神经痛疗效较好。

　　一、癫痫治疗的总则

　　1.根据发作类型选药（各类型癫痫对首选药）

　　1）、大发作：苯妥英钠或苯巴比妥。

　　2）、癫痫持续状态：安定静注，也可苯妥英钠静注或苯巴比妥肌注。

　　3）、小发作：乙琥胺，也可用氨硝基安定。

　　4）、精神运动性发作：苯妥英钠、去氧苯巴比妥或酰胺咪嗪。

　　2.用药方案的制订与执行：

　　（1）制订：首选单用药，次选联用药。

　　（2）执行：疗程不宜短，停药宜渐减。

　　3.密切注意不良反应

　　（1）检查项目：血尿常规、肝肾功能

　　（2）检查时间：每月复查血象，每季复查生化。

　　4.慎重对待孕妇用药

　　掌握氯丙嗪的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用及主要不良反应。

　　熟悉抗精神病药的分类及各类代表药物的药理作用特点。

　　了解抗躁狂药和抗抑郁药的药理作用特点。

　　第一节抗精神病药

　　抗精神病药主要用于精神分裂症，又称抗精神分裂症药。对躁狂抑郁症也有一定疗效。

　　一、吩噻嗪类

　　氯丙嗪（冬眠灵，Chlorpromazine，Wintermin）

　　[药理作用]

　　1、中枢神经系统

　　（1）对精神活动及行为的影响氯丙嗪正常人情绪安定，感情淡漠，不关心周围事物，在安静环境下易于入睡，但易被唤醒，醒后神志清楚。即使大剂量也不产生麻醉。镇静、安定的作用机制于氯丙嗪阻断脑干网状结构上行激活系统外侧部位的α受体有关。

　　（2）抗精神病作用用于精神分裂症者，病人可在清醒状态，幻觉、妄想症状消失、情绪安定，理智恢复，能自理生活，这种作用长期服药不产生耐受性。抗精神病作用机制：氯丙嗪立体结构与DA相似，与DA竞争脑内DA受体，通过阻断中脑一边缘系统通路和中脑一皮质通路的D2受体而发挥抗精神病作用。

　　（3）镇吐作用镇吐作用强。小剂量抑制延髓催吐化学感受区，大剂量直接抑制呕吐中枢，对各种原因引起的呕吐（除晕动病外）有效。

　　（4）对体温的调节降温特点：①作用与机体所处周围环境温度有关。低温环境下，可使体温降至正常以下，炎热环境下，体温升高；②抑制下丘脑体温调节中枢，使产热减小，散热增加，不但能降低发热者体温，也能降低正常体温。

　　（5）加强中枢抑制药（全身麻醉药、镇静催眠药、镇痛药）作用。

　　2、植物神经系统

　　（1）α受体阻断作用α受体阻断，血管扩张，血压下降；氯丙嗪的降压作用还与其抑制血管运动中枢，抑制心脏和直接扩张血管有关。氯丙嗪引起的低血压禁用肾上腺素急救（其翻转肾上腺素的升压作用）。

　　（2）M受体阻断作用大剂量可引起口干、便秘、视力模糊。

　　3、内分泌系统

　　阻断丘脑下部结节一漏斗通路的DA受体，导致：1）催乳素分泌增加；2）促性腺激素、生长激素和促皮质激素分泌减少。

　　[用途]

　　1、治疗精神病用于治疗各型精神分裂症，对偏执型、紧张型效果好，青春型次之。均需要长期用药。

　　2、止吐和治疗顽固性呃逆：用于各种原因如胃肠炎、放射病、药物引起的呕吐，但对晕动病呕吐无效。

　　3、人工冬眠疗法与异丙嗪、哌替啶、乙酰丙嗪等合用，产生冬眠深睡状态，使体温降低，代谢、耗氧量、器官活动减少，对缺养耐受力增加，对各种病理刺激反应减弱，使脏器得以保护。用于严重创伤，感染性休克，高热惊厥，甲亢危象等的辅助治疗。

　　[不良反应]

　　1、一般反应

　　1）M受体阻断效应口干、便秘、视力模糊。

　　2）α受体阻断效应体位性低血压。

　　2、锥体外系反应

　　（1）急性锥体外系运动障碍

　　表现以下三种形式：1）帕金森综合症最常见；2）急性肌张力障碍；3）静坐不能。

　　发生机制是氯丙嗪阻断黑质一纹状体DA受体，胆碱能神经功能相对占优势所致。可用中枢性抗胆碱药（安坦或氢溴酸东莨菪碱）而不能用左旋多巴治疗。

　　（2）迟发生运动障碍

　　长期用药出现，停药后不消失，抗胆碱药反加重症状，可试用利血平或毒扁豆碱治疗

　　3、过敏反应皮疹、皮炎、微胆管阻塞性黄疸、粒细胞减少。

　　4、药源性精神异常。

　　5、猝死冠心病患者易发生。

　　6、急性中毒：昏睡、休克，冠心病患者易发生抢救时升压宜用去甲肾上腺素。

　　奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪

　　[特点]

　　1、抗精神作用、镇吐作用、锥体外系不良反应较强。

　　2、镇静、降压作用较弱。

　　二、硫杂蒽类

　　泰尔登

　　[特点]1、镇静作用比氯丙嗪强；2、具有抗抑郁、抗焦虑作用。

　　[用途]主要用于精神分裂症，尤其对抑郁和更年期抑郁症效果好。

　　三、丁酰苯类

　　氟哌啶醇

　　[特点]

　　1、抗精神病作用、镇吐作用、锥体外系反应很强。

　　2、镇静、降压作用弱。

　　[用途]常用于各型精神分裂症、躁狂症。也适用于止吐、持续性呃逆。

　　第二节抗躁狂药

　　碳酸锂

　　[作用与用途]

　　1、对躁狂症发作疗效显著，用于治疗躁狂症。

　　2、对精神分裂症的兴奋躁动亦有效，与氯丙嗪有协同作用

　　[不良反应]

　　1、常见反应胃肠道反应、肌颤、口渴、多尿。

　　2、甲状腺肿大。

　　3、中毒主要表现中枢神经症状如意识障碍、肌张力增高，腱反射亢进、共济失调。

　　第三节抗抑郁药

　　抑郁症临床首选三环类化合物，常用丙咪嗪，其它有去甲丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿密替林、多虑平等。

　　丙咪嗪

　　[作用与用途]

　　1、抗抑郁作用，用于各种抑郁症。

　　2、小儿遗尿症疗效肯定。

　　[不良反应]

　　1、抗胆碱致阿托品样副作用。

　　2、严重者可引起体位性低血压、心律失常、心力衰竭。

　　第四节抗焦虑药

　　抗焦虑药主要作用于大脑的边缘系统。主要用于消除或减轻紧张、焦虑、惊恐、稳定情绪和具有镇静催眠作用。常用的抗焦虑药主要包括苯二氮卓类的地西泮、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮；新型抗焦虑药丁螺环酮等。镇静催眠药包括司可巴比妥、水合氯醛等。