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叶冬 06月13日 19:00-21:00
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秦枫 06月14日 19:00-21:00
详情七、肛门、直肠、外生殖器
肛门、直肠、外生殖器的检查是全身体检的一部分,对有指征的被检查者应说明检查目的、步骤、重要性,及可能的不适,以得到其配合。检查时应动作轻柔,仅露出检查部位,其余部位尽量遮盖好。
对女性作检查时,必须有女医务人员伴同。
(一)检查方法与内容
1.肛门、直肠 肛门与直肠的检查常能发现很多临床体征,但往往因不够重视而忽略,造成漏诊。
1)体位 检查时可根据被检查者的具体情况选择适当的体位。如左侧卧位、膝胸位、截石位。
2)视诊 正常肛门周围皮肤颜色较深,皱褶呈放射状。首先查看肛门周围,有无血、脓、粪便、粘液、瘘口或肿块等。检查者用二拇指按肛门两侧,并将其分开,使肛口外翻,可显露肛裂或痔。嘱被检查者用力摒气,有时可见到内痔、息肉或锐垂的直肠。发现异常可用时钟方式记录其部位。
3)触诊 对肛门或直肠的触诊称直肠指诊。检查者戴好手套或指套,涂上润滑剂(如液体石蜡油),用右手示指轻轻按摩肛缘,使肛门括约肌松弛,然后将示指慢慢转入直肠。检查肛管直肠的周壁有无触痛、肿块、狭窄,注意肿块大小、质地、表面光滑度、活动度。在直肠前壁男性可扪及前列腺,女性可扪到子宫颈。示指尖有时可触及盆底,注意有无肿大淋巴结。指套取出时,观察有否染上血迹或粘液。
2.男性生殖器 检查时需暴露下身,先查外生殖器,再查前列腺和精囊。
1)视诊观察阴茎头、尿道口阴茎大小、包皮、冠状沟、阴囊等。
2)触诊
(1)阴茎 注意阴茎海绵体有无压痛、硬结。
(2)阴囊 被检查者取立位,两大腿稍分开,检查者将两手拇指放在阴囊前面,其余四指放在阴囊后面,双手同时触诊,可作对比。主要检查精索、睾丸、附睾。
(3)前列腺 前列腺为一有坚韧被膜的附属性腺。嘱被检者取膝胸位或左侧卧位作直肠指诊。检查者带手套,涂润滑油,徐徐插入肛门,前列腺正常时大小如粟子,位于膀胱下方、耻骨联合后,长约2.5cm,表面光滑、坚韧,中间有浅沟为中央沟。
3.女性生殖器 女性生殖器包括外生殖器与内生殖器,检查时患者需排空膀胱,暴露下身,仰卧于检查台上,小腿屈曲,两大腿外展,检查者需带消毒手套。
1)视诊 主要观察阴阜、大阴唇、阴蒂、阴道前庭及阴道壁(经阴道扩张器检查)。
2)触诊 可采用双合诊或下腹部触诊法。主要检查阴道、子宫、输卵管、卵巢。
八、脊柱、四肢及关节
(一)检查方法与内容 [医 学教 育网 搜集 整理]
1.脊柱检查 脊柱由26块椎骨、韧带、肌肉和椎间盘连接构成,具有支持平衡、吸收震荡、传导应力、保护脊髓和内脏,并有活动功能。检查基本方法是视诊和触诊,必要时配合叩诊。
1)生理性弯曲 成人脊柱存在的颈曲、胸曲、腰曲和骶曲使脊柱形成“S”形,称生理性弯曲,于直立位时从侧面观察。再于直立位从背面观察其两肩有无不对称,两肩胛骨下角连线与两髂嵴最高点连线是否平行,两臀皱有无不对称,如出现异常说明脊柱存在侧弯。脊柱侧凸的检查为检查者用示指、中指置于脊柱棘突两侧,自上而下以适当压力划压,沿棘突皮肤可出现一条轻度充血线,观察此线是否正直,以判断脊柱有无侧凸。
2)脊柱活动度 正常脊柱活动包括前屈、后伸、侧弯和旋转四种。检查颈段脊柱时应固定被检查者双肩,检查腰段脊柱须用双手固定被检查者骨盆,然后作脊柱旋转活动检查。在检查时应不时询问被检查者有无疼痛。
3)脊柱压痛与叩击痛 检查脊柱压痛时,被检者取端坐位,轻度前屈。检查者用拇指或示指指腹,自上而下依次按压脊柱棘突和横突部、椎旁肌肉。正常应不出现压痛,发现压痛点,常须反复三次加以确认,并根据解剖标志,确认压痛点位置。
脊柱扣击痛的检查有两种方法。①直接叩击法:用手指尖或扣诊锤直接叩击各个脊椎棘突,常用于胸椎、腰椎病变的检查;②间接叩击法:检查者左手掌置于被检查者背部,右手握拳以尺侧缘叩击左手背,如被检者出现疼痛,称叩击痛阳性。
2.四肢与关节 四肢和关节的检查包括形态与运动功能二个方面。正常人左右两侧形态对称,无畸形,关节活动不受限且无反常活动,检查时肢体处于功能位或手的休息位。
1)形态检查
(1)视诊 观察肢体有无成角、短缩或旋转畸形,关节有无红肿,关节附近肌肉有无萎缩等。
(2)触诊 触诊内容包括:皮温、压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是否改变、肌腱与滑囊和周围神经干是否增粗、有无肿块;浮髌试验检查方法:被检查者平卧位,下肢伸直肌肉放松,检查者一手向远端按压髌上囊部,将可能存在的积液挤向髌骨下方,另一手示指轻压髌骨,髌骨有被积液浮起感觉称为浮髌试验阳性。
(3)肢体长度和周径的测量 在骨突处做好标志,两侧同时测量判断肢体是否存在短缩畸形;选定两下肢相同水平肌肉丰满之处作周径测量后进行比较。
2)运动与功能检查 四肢关节的运动与功能检查主要观察活动的姿势、范围以及活动时是否引起疼痛,四肢和关节通常作被动活动检查,怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。
九、神经系统
神经系统功能与结构复杂,从端脑到末梢神经包括许多子系统。每个子系统都有一定的分布部位,主导着一定的生理功能,具有很强的规律性。当神经系统某个或某些部位病变时即引起相关的功能障碍,产生相应的症状及体征,从而可以通过这些症状、体征推断出病变部位所在。因此,在作神经系统检查时,不仅要认真、细致、正确、全面,还要具有相当好的神经系统功能解剖学基础及良好的逻辑思维方法。
神经系统检查内容包括:脑皮质功能检查、颅神经功能检查及运动系统检查、感觉功能检查、自主神经功能检查。本章主要介绍运动系统中神经反射检查。
反射依据刺激部位及反射形式的不同而分为浅反射、深反射、病理反射。在神经系统检查中,反射检查最为客观,较少受到被检者主观状态影响,但仍需要被检者完全放松,并在温暖、适宜的环境中进行。
1.浅反射 刺激不同部位的皮肤或粘膜引起的反射称浅反射。临床上常见的浅反射有角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射等。
1)角膜反射 嘱被检查者眼向内上注视,检查者用细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检查者角膜,正常时该眼睑迅速闭合,称直接角膜反射。反射弧为三叉神经眼支-桥脑-面神经核。
2)腹壁反射 被检查者仰卧,双下肢屈曲并拢、放松腹部。用钝针或木签由外向内轻划腹壁。反射作用为该侧腹肌收缩,脐孔略向刺激侧偏移。上、中、下腹壁反射中枢分别为胸髓7~8、9~10、11~12节段。
3)提睾反射 用钝针或木签由下而上轻划大腿内侧皮肤,可引起同侧提睾肌收缩、睾丸上提。消失或减弱见于同侧椎体束或生殖股神经损害等。 www.med66.com
4)提肛反射 轻划肛门周围皮肤,可致肛门外括约肌收缩。反射消失,提示骶髓第5节段反射弧受损。
2.深反射 指以叩击骨膜或肌腱的方式而引起相应骨骼肌收缩的牵张反射,因通过肌梭等深部感受器传入而故名。深反射检查的记录方式一般为:(-)无反应;(+)迟钝或减弱;(++)正常;()亢进;(#)阵挛。
1)肱二头肌反射 检查者以左手托扶被检查者放松后屈曲的肘部,并以拇指置于肱二头肌腱上,以叩诊锤轻叩拇指甲背,正常反应肱二头肌收缩,肘关节屈曲。反射弧中枢在颈髓5~6节段。
2)肱三头肌反射 被检上肢放松、半屈下垂,检查者以左手托扶于肘窝外,用叩诊锤轻叩鹰嘴上方肱三头肌肌腱。正常反应为三头肌收缩、肘关节伸直。反射弧中枢在颈髓7~8节段。
3)桡骨膜反射 检查者轻托被检查者前臂,使其腕关节放松、下垂,轻叩桡骨茎突。正常反应为前臂旋前、屈肘。反射弧中枢在颈髓5~8节。
4)膝反射 被检者平卧位,检查者一手在托起膝关节,使髋、膝关节屈曲135度左右(被检者坐位时,一侧下肢髋、膝关节90度屈曲,对侧被检下肢架于其上并自然悬垂),轻叩髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为股四头肌收缩,下肢伸展。反射弧中枢在腰髓2~4节段。 [医 学教 育网 搜集 整理]
5)跟腱反射 被检者仰卧,下肢外旋外展位,髋、膝关节屈曲,检查者一手推压足掌使踝关节过伸,轻叩跟腱。正常反应为腓肠肌收缩,足向跖面屈曲。反射孤中枢在骶髓1~2节段。
3.病理反射 指上运动神经元尤其是锥体束受损时,高级中枢对脑干和脊髓的抑制功能消弱,低级中枢功能过度释放而出现的异常反射。
1)上肢病理反射
(1)霍夫曼征 检查者左手持被检者腕关节上方,右手以中、示指夹持被检查者中指,稍向上提,使被检查者腕部轻度过伸、掌指放松微屈,然后以右拇指迅速弹刮被检者中指甲背。阳性反应为除中指外的其余四指轻微掌屈,多见于颈髓病变。
(2)握持反射:用手指轻抚被检者手掌或指掌面,阳性反应为不自主地握住检查者的手指,明显者强握放,有时伴有摸索反射。多见于对侧运动前区病变。
2)下肢病理反射 虽然刺激方法不同,但是阳性结果表现一致,即拇趾背伸,其他四趾呈扇形展开。
(1)Babinski征 取位与检查跖反射一样,用竹签或钝针沿患者足底外侧缘,由后向前至小趾跟部并转向内侧,阳性反应为拇趾背伸,余趾呈扇形展开。
(2)Chaddock征 用竹签或钝针在外踝下方足背外缘,由后向前划至趾跖关节处,阳性表现同Babimski征。
(3)Oppenheim征 检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压,阳性表现Babimski征。
(4)Gordon征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌,阳性表现同Babimski征。
(5)Gonda征 将手置于被检查者足外侧两趾背面,向跖面按压后突然放松,阳性表现同Babinski征。
以上5种体征临床意义相同,以Babimski征价值最大
4.脑膜刺激征 为脑膜受激惹的体征,见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等病况。
1)颈强直 被检者仰卧,颈部放松,检查者左手托被检者枕部,右手按于其胸前作屈颈动作检查。被动屈颈时如抵抗力增强,即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。
2)Kernig征 被检者仰卧,一侧髋关节屈成直角后,膝关节也在近乎直角状态时,检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛,则为阳性。
3)Brudzinski征 被检查仰卧,下肢伸直,检查者一手托起被检者枕部,另一手按于其胸前。当头部前屈时,双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。 www.med66.com
5.直腿高举试验 被检者仰卧,双下肢伸直。检查者将被检者伸直的下肢在髋关节处屈曲,又称Lasegue征。正常人下肢可抬高70度以上,如不到30度即出现由上而下的疼痛即为阳性,见于神经根受刺激,如坐骨神经痛等。