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叶冬 06月13日 19:00-21:00
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秦枫 06月14日 19:00-21:00
详情六、腹 部
腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。腹部范围上起膈,下至骨盆,腹部上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界,下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合,前面和侧面由腹壁组成,后面为脊柱和腰肌。腹部检查应用视诊、触诊、叩诊及听诊四种方法,尤以触诊最为重要。
(一)腹部体表标志及分区
为了正确描写体征的部位和范围,常借助于腹部的天然体表标志人为地画线将腹部划分为几个区。
1.腹部体表标志 常用腹部体表标志如下:
1)肋弓下缘 由第8~10肋软骨连接形成的肋弓,肋弓下缘是腹部体表的上界。
2)胸骨剑突 是腹部体表的上界。
3)腹上角 两侧肋弓的交角。
4)脐 位于腹部中心,向后投影相当于第3~4腰椎之间。
5)骼前上棘 是骼嵴前方突出点,是腹部九区法的标志和骨髓穿刺的部位。
6)腹直肌外缘 相当于锁骨中线在腹部的延续。
7)腹中线(腹白线) 为胸骨中线在腹部的延续。
8)腹股沟韧带 是腹部体表的下界。
9)耻骨联合 两耻骨间的纤维软骨连接,共同组成腹部体表下界。
10)肋脊角 两侧背部第12肋骨与脊柱的交角。
2.腹部分区 目前常用以下分法:
(1)四区法 通过脐划一水平线与一垂直线,两线相交将腹部分为四区,即左、右上腹部和左右下腹部。
(2)九区法 由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线,左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线,四线相交将腹部划分为井字形九区。即左、右上腹部(季肋部)、左、右侧腹部(腰部)、左、右下腹部(髂窝部)及上腹部、中腹部(脐部)和下腹部(耻骨上部)。
(二)检查方法与内容
1.视诊 进行腹部视诊前,嘱被检查者排空膀胱,取低枕仰卧位,两手自然置于身体两侧,充分暴露腹部(从肋弓下缘、剑突至腹股沟韧带和耻骨联合)。室内必须温暖,光线要充足,最好利用自然光线,因为在灯光下常不能辨别皮肤的某些变化,如皮肤黄染等。光源应从头部或侧面射来,这样有利于观察腹部表面隆起、凹陷、蠕动和搏动。检查者应立于被检查者的右侧,自上而下进行全面观察,有时检查者需要将视线降低至腹平面,从侧面呈切线方向观察腹部细小征象。
腹部视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉和腹壁皮肤等。
1)腹部外形 应注意腹部外形是否对称,有无全腹或局部的膨隆或凹陷。
(1)正常腹部外形 在发育营养良好的青壮年和运动员平卧时,前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面或略为低凹,称为腹部平坦,坐起时脐以下部分稍前凸。
(2)全腹膨隆 平卧时前腹壁明显隆凸于肋缘与耻骨联合的平面,称为全腹膨隆。
全腹膨隆时,常需测量腹围,观察膨隆程度和变化。测量方法是让被检查者排尿后,取平卧位,用软尺经脐绕腹一周,所测得周长即为腹围,通常以厘米为单位。
(3)局部膨隆 腹腔内脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、胃或肠曲胀气,局限性积液、腹壁上肿物等在病变处可见前腹壁局部隆起,称为局部膨隆。应注意膨隆的部位、外形、是否随呼吸或体位而移动、有无搏动等。
(4)全腹凹陷 仰卧位时见前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面称腹部凹陷。
(5)局部凹陷 较少见,可见于腹壁疝(白线疝、脐疝、腹股沟疝或切口疝)和手术后腹壁瘢痕。
2.呼吸运动 正常人腹壁随呼吸上下起伏,即为腹式呼吸运动。 www.med66.com
3.腹壁静脉 正常人腹壁皮下静脉一般不能看见,在较消瘦或皮肤白皙的人常隐约可见。
4.腹壁皮肤 腹壁皮肤检查包括有无皮疹,色素沉着,腹纹和瘢痕等。并描写其所在部位。
2.触诊 触诊是腹部检查的主要方法,为了达到满意的腹部触诊,被检查者应排尿后取低枕仰卧位,两手自然置于身体两侧,两腿屈起稍分开,以使腹肌松弛,作张口平静腹式呼吸,使膈下脏器随呼吸上下移动。检查者应位于其右侧,检查时手掌应保持温暖。触诊一般先从健康部位或从左下腹部开始,循逆时针方向,由下而上,先左后右,逐步移向病变区域。并注意病变区与健康区进行比较,边检查边观察被检查者的反应与表情。对精神紧张或有痛苦者,应给以安慰和解释,亦可边触诊边与其交谈,转移其注意力而减少腹肌紧张以完成检查。
1)触诊方法
(1)浅部触诊 检查者将右手轻轻放在被检查者的腹部,利用掌指关节和腕关节的协调动作,轻柔地进行滑动触摸。
(2)深部触诊 可用手指掌面由浅入深,逐渐加压以达到深部。深部触诊应使腹壁压陷至少达2cm.当被检查者腹壁较厚或检查者力气较小时,可用左手置于右手背部,两手重叠同时用力加压触诊。
①深部滑行触诊:检查者以并拢的右手食、中、无名指末端逐渐触向腹腔内脏器或包块,在被触及脏器或包块上作上下、左右的滑动触摸,以探知脏器或包块的形态和大小。
②双手触诊:检查者将左手置于被检查脏器或包块的后腰部,并将检查部位推向右手方向,这样除可起固定作用外,同时又使被检查脏器或包块更接近体表,以利于右手触诊。
③深压触诊:用右手的示、中指逐渐深压,以探测腹腔深在病变的部位,或确定腹腔压痛点。
④冲击触诊:又称浮沉触诊法。检查时右手第2~4指并拢,并弯曲成70~90角度,置放于腹壁上相应的部位,作数次急速而较有力冲击动作,使腹水在脏器表面暂时移去,脏器随之浮起,在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉,这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾、腹腔包块的触诊。
2)触诊内容
(1)腹壁触诊
①腹壁紧张度:正常人腹壁有一定张力,但触之柔软,较易压陷,称为腹壁柔软。腹部病变者,全腹腹壁紧张度增加或局部腹壁紧张度增加,甚至出现板样强直。
②充盈的腹壁静脉检查:有的被检查者腹壁静脉充盈或曲张,此时应检查静脉血的流向。
检查腹壁静脉的血流方向应选择一段上下走行,没有分支的静脉,检查者将一手的示指和中指并拢紧压在该段静脉上,然后将一手指沿静脉向外推移,使两手指间一段血管缺血坍陷,至一定距离后,放松这一手指,另一指仍紧压不动,如这一段挤空静脉很快充盈,则血流方向是从放松的一端流向紧压手指一端。再同法,放松另一手指,看静脉充盈速度,即可看出血流方向。
③压痛和反跳痛:正常人腹部触压时不引起疼痛,重压时仅有一种压迫感。真正的压痛多来自腹壁和腹腔内病变。检查者用手触诊腹部出现压痛后,手指仍压于原处稍停片刻,使压痛感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起,如此时被检查者感觉腹痛骤然加重,并常伴有痛苦的表情或呻吟,称为反跳痛。反跳痛是腹腔内脏器的炎症已累及腹膜壁层的征象,当突然抬手时腹膜被牵拉而引起剧烈疼痛。
(2)脏器触诊
①肝脏触诊:可采用单手触诊法、双手触诊法和钩指触诊法。单手触诊法:检查者将右手掌平放于被检查者右上腹部,中间三指并拢,掌指关节和腕关节自然伸直,使示指的桡侧缘面向肋缘,或示指与中指的指端指向肋缘,自脐水平线或估计肝下缘的下方开始触诊,自下而上与被检查者的腹式呼吸动作密切配合,呼吸时腹壁松弛下陷,右手手指及时向腹深部加压,吸气时被检查者腹壁隆起,手指向肋缘方向探触下移的肝缘,如此反复进行,手指逐渐向肋缘方向移动,直到触到肝下缘或肋缘为止。双手触诊法:检查者的右手位置同单手法,而用左手托住患者的右后腰,左手拇指置于右季肋部,触诊时左手向上推,使肝下缘紧贴前腹壁而下移,并限制了右下胸在吸气时扩张,以增加膈下移的幅度,可提高触诊的效果。钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄软者,触诊时,检查者位于被检查者右肩旁,面向其足部,将右手掌搭在其右前胸下部,右手第二至第五指屈曲呈钩状,嘱被检查者作深而慢的腹式呼吸运动,检查者手指随吸气而更进一步屈曲指关节,这样手指指腹容易触到下移的肝下缘。肝脏触诊的内容有肝脏的大小、质地、表面和边缘状况、压痛、搏动、摩擦感、震颤。正常成人的肝脏质地柔软、触之如噘起之口唇,表面光滑,边缘整齐且厚薄一致,无压痛、搏动、摩擦感和震颤。 [医 学教 育网 搜集 整理]
②脾脏触诊:被检查者取仰卧位,或右侧卧位。仰卧位时被检查者双腿屈曲,取右侧卧位时,右下肢伸直,左下肢屈曲。检查者触诊手法与肝脏触诊手法大致相同,常用单手触诊法、双手触诊法或钩指触诊法,所不同的是双手触诊法时,检查者的左手绕过被检查者的腹前方,手掌置于左后腰,四指自然并拢,触诊的右手平放于髂嵴连线的左侧前腹壁上,手指与左季肋缘垂直,先沿左锁骨中线逐渐向左季肋缘触摸,如未触到,可再沿左腋前线或左胸骨旁线进行检查。钩指触诊法:检查者位于其左肩附近,面向其足部,检查者右手的第2至第5指屈曲成钩状,对着左季肋缘迎触下移的脾下缘。
正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降,可使脾向下移位。除此以外能触到脾脏则提示脾肿大。
触及脾脏时要注意其大小、质地、表面、压痛和摩擦感等。 www.med66.com
脾肿大的描述:临床实际中,常将脾肿大分为轻、中、高三度。深吸气时,脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大;超过2cm至脐水平线以上,为中度肿大;超过脐水平线或前正中线则为高度肿大巨脾。
③胆囊触诊:可用单手滑行触诊法或钩指触诊法检查。
检查者将左手拇指指腹勾压于被检查者右肋下胆囊点处,其余四指平放于右胸壁,然后嘱被检查者缓慢深吸气。在吸气过程中,发炎的胆囊下移时碰到用手按压的拇指,即可引起疼痛,此为胆囊触痛征阳性,如因剧烈疼痛而致吸气中止,称Murphy征阳性。
④肾脏触诊:检查肾脏一般采用双手触诊法,被检查者可取平卧位或立位。卧位时,触诊右肾,嘱其两腿屈曲,并做较深呼吸,检查者立于其右侧,以左手掌托住其右腰部,并向上推动,右手掌平放在上腹部腹直肌外缘,手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。当被检查者吸气时,若能触到光滑圆钝的脏器可能为右肾下极。若用双手夹持肾下极,被检查者常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时,左手越过被检查者前方而托住左腰部,右手掌平放于其左腹直肌外缘,依前法双手触诊左肾。如卧位未触及肾,还可让被检查者站立床旁,检查者位于其侧面作双手触诊。
④膀胱触诊:正常膀胱空虚时不易触及,只有当积尿、充盈胀大时才可能触及。检查时一般采用单手滑行触诊法。被检查者取仰卧屈膝位,检查者用右手自脐开始向耻骨方向触摸。
⑥腹部包块触诊:除以上主要脏器触诊外,腹部还可能触及一些包块。包括肿大或移位的脏器,炎症包块,囊肿,肿大淋巴结以及肿瘤肿块,肠内粪块等。应注意鉴别,鉴别时应注意其位置、大小、形态、质地、移动度和有无搏动。
3.叩诊
1)腹部叩诊音 一般采用间接叩诊法较为可靠。正常情况下,腹部叩诊除肝、脾所在部位呈浊音或实音外,其余部位均呈鼓音。
2)肝及胆囊叩诊 用间接叩诊法确定肝上界时,一般都是沿右锁骨中线,右腋中线和右肩胛线,由肺区向下叩向腹部。当由清音转浊音时,即为肝上界,又称肝相对浊音界。再向下叩1~2肋间,则浊音变为实音,称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。正常人肝上界在右锁骨中线为第5肋间,右腋中线为第7肋间,右肩胛线为第10肋间。肝下界与胃、结肠等重叠,很难叩准,故多用触诊确定。正常人在右锁骨中线上肝上下径之间距离为9~11cm.
肝区叩击痛的检查方法,是检查者将左手掌平置于右胸下部,右手握拳,叩击在左手手背上。正常人肝脏无叩击痛,而在肝炎、肝脓肿者肝区可有叩击痛。
胆囊位于深处,临床上不能用叩诊检查其大小,仅能检查胆囊区有无叩击痛,有叩击痛时,是胆囊炎的重要体征。
3)脾脏叩诊 如同肝叩诊一样采用间接叩诊法。在左腋中线上,上肺区向下叩诊,由清音转为实音,即为脾所在。
4)胃泡鼓音区叩诊 胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上,约呈半圆形,为胃底穹隆含气所致。检查时在左锁骨中线前胸下部,自上而下作间接叩诊,由肺区清音变为鼓音,即为胃泡鼓音区的上界,再作水平方向叩诊鼓音区大小。
5)肾脏叩诊 被检查者取坐位或侧卧位,检查者将左手掌平放于肋脊角处,右手握拳用尺侧以轻到中等的力量叩击左手背。
6)膀胱叩诊 当膀胱触诊不满意时,可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。一般由脐水平线叩向耻骨联合。如发现由鼓音转浊音,且浊音区一直延续到耻骨联合上缘,并隐没于其后,呈圆形浊音区,则可能为胀大的膀胱。
4.听诊 听诊时被检查者取平卧位,检查者将已温暖的听诊器的胸件置腹壁上,有步骤地在腹部进行全面听诊,听诊主要内容有肠鸣音、振水音、血管杂音、摩擦音及妊娠5个月以上的胎儿心音。
1)肠鸣音 肠鸣音的听诊应在触诊、叩诊前进行,可以避免外加因素的刺激使肠蠕动发生变化。正常情况下,肠鸣音每分钟4~5次,其声响和音调变异较大,只有靠医生的经验来判定是否正常。肠鸣音每分钟达10次以上,音调高亢响亮,称肠鸣音活跃或亢进,如肠鸣音高亢呈叮当金属声,见于机械性肠梗阻。若持续听诊3~5分钟内,未听到肠鸣音,称为肠鸣音消失。多见于麻痹性肠梗阻。 [医 学教 育网 搜集 整理]
2)振水音 胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。被检查者取仰卧位,检查者用一耳凑近上腹部,或用听诊器胸件置于上腹部,然后用稍弯曲的右手指连续而迅速地冲击其上腹部,如能听到气、液撞击的声音,即为振水音。
3)血管杂音 腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用,听诊中不应忽视。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音的听诊主要在腹主动脉、肾动脉、髂动脉及股动脉处进行。
静脉性杂音为连续的嗡鸣声或“潺潺”声,无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部,尤其是腹壁静脉曲张严重处。此音提示门静脉高压时的侧支循环形成。4)摩擦音 正常人腹部听诊不应听到摩擦音。若闻摩擦音应注意其相关的病变。