肾损伤

　　疾病定义

　　肾脏位于腰部脊柱两侧后腹膜间隙内，周围有较厚的脂肪垫，有一定的活动度。肾脏受到脊柱、肋骨、腹内脏器及肌肉的保护，一般情况下不易受伤，在受到暴力打击伤及肾区或肾脏本身有病变时才易受伤。肾损伤多见于青壮年男性，这与职业及体力活动较多等因素有关。随着现代化工业及交通的发展，肾损伤发生率已居泌尿生殖系创伤的首位。

　　【诊断标准】

　　一、病史有腰腹部受直接或间接暴力的外伤史。

　　二、临床表现

　　（一）休克可由于重度损伤及（或）大量失血所致，伴有合并伤特别是伴腹内实质脏器损伤时更易出现。治疗期间严密观测生命体征至为重要。

　　（二）血尿为肾损伤最常见、最重要的症状，以肉眼血尿为多见。值得注意的是血尿的程度并不一定与创伤严重程度相一致。临床上不能以尿中血量多少来判断伤势轻重。血尿不重时，多在数日内消失。若伤后活动过早或并发感染，可出现继发出血。

　　（三）疼痛局部软组织损伤、肾实质损伤、肾包膜激惹均可引起腰部或上腹部疼痛，腰肌紧张。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。血液与尿外渗刺激腹膜可出现腹膜刺激症状。

　　（四）腰腹部肿块肾周血肿及尿外渗使局部肿胀，形成肿块。应观测肿块变化情况。若局部疼痛加重伴有高热、血白细胞增高，是肾周围感染的表现。

　　（五）感染发热血肿和尿外渗继发感染，形成肾周脓肿或化脓性腹膜炎，出现高热及全身中毒症状。

　　三、辅助检查

　　（一）实验室检查

　　1．尿常规化验血尿为重要依据，故尿液检查极为重要。如不能自行排尿，应行导尿检查。为进一步对血尿动态观察，每1～2小时用直径相同的试管留尿标本一次，或留存每次排尿标本，依次排列进行对比。

　　2．血红蛋白和血细胞比容持续下降，表明有活动性出血。

　　3．血白细胞数增多，应注意并发感染的可能。

　　（二）影像学检查

　　1．B超检查诊断肾损伤具有快捷、无损伤、可重复等优点，可显示肾轮廓大小与肾外形。

　　2．CT与MRICT扫描对肾损伤的定性诊断率几乎可达100％。CT与MRI可迅速、较准确地显示肾损伤程度，尿外渗与血肿范围，并能及时发现合并伤等。

　　3．X线检查KUB平片可显示肾区阴影扩大，腰大肌阴影模糊或消失，脊柱向患侧弯曲，或可见有骨折等。排泄性尿路造影常用双倍剂量或大剂量的造影剂获得理想的结果，可了解两侧肾功能与形态，对诊断肾损伤有重要诊断价值。应在伤情允许下进行。

　　4．肾动脉造影不作为一项常规性检查，仅在肾盂造影失败不能明确诊断时才进行，尤对血管损伤诊断具有重要意义。

　　5．逆行肾盂造影此法对集合系统创伤有诊断价值，作为一种补充检查。由于易遭致感染及有一定痛苦，临床上已很少采有。

　　（三）核素肾扫描挫伤时扫描图上显示正常。裂伤可见肾外形不光整。血肿处呈放射性冷区。可作为一项补充检查。

　　【疗效标准】

　　一、治愈标准

　　（一）保留肾脏治疗者症状消失，尿液正常，无尿瘘形成，静脉尿路造影显示无异常。

　　（二）切除伤肾治疗者伤口愈合良好，无术后并发症。

　　二、好转标准

　　（一）持续或间歇性镜下血尿。

　　（二）伤口未全愈合或有尿瘘形成或反复出现泌尿系感染或肾及肾周围感染。

　　（三）形成肾周包裹性囊肿（尿性囊肿）或肾性高血压。

　　（四）晚期并发肾积水、肾盂肾炎、肾结石、肾动静脉瘘及无功能肾等。

　　输尿管损伤

　　疾病定义

　　输尿管系位于腹膜后细长而弯曲的管道，位置深且有一定弹性，外暴力所致损伤极为少见，可发生于枪弹或刀刃伤，且都合并其它脏器伤。临床上多见的是手术所致损伤，其中以盆腔手术，特别是全子宫切除术发生率最高，随着腔内泌尿外科发展，因器械操作不熟练、粗暴等因素所导致的输尿管医源性损伤逐渐增加。

　　【诊断标准】

　　一、病史有腹部闭合伤或开放损伤史。有输尿管器械操作或盆腔、腹腔手术史。

　　二、临床表现

　　（一）血尿常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿可自行缓解或消失。输尿管完全断裂者，不一定有血尿出现。故血尿的轻重与损伤程度不一致。

　　（二）漏尿分急性和慢性两种。前者在输尿管损伤后当日或数日内出现伤口漏尿、腹腔积尿或阴道漏尿；后者以盆腔手术所致输尿管阴道瘘最常见，多在伤后2-3周内出现尿漏。

　　（三）腹痛及感染症状输尿管穿孔破损，由于漏尿或尿外渗可引起腰、腹疼痛及腹胀，继发感染出现寒战、发热、肾区压痛、叩击痛。若输尿管被误扎，数日内患侧腰部胀痛，继发感染可出现寒战、发热等。

　　（四）无尿双侧输尿管断裂或被误扎，伤后即可无尿，应注意与创伤性休克所致急性肾功能衰竭无尿鉴别。

　　三、辅助检查

　　（一）放射性核素肾图患侧可呈梗阻曲线。

　　（二）B超检查有梗阻可显示肾积水或输尿管扩张。

　　（三）排泄性尿路造影显示患肾积水、损伤以上输尿管扩张，迂曲、造影剂外渗、肾功能减退或不显影等表现。

　　（四）膀胱镜检查与逆行肾盂造影静脉注射靛胭脂后伤侧输尿管口不排蓝液，而尿漏液呈蓝色，有助于与膀胱损伤与尿瘘鉴别。逆行肾盂造影可见造影剂外渗，对确定输尿管损伤部位有诊断价值。

　　（五）CT检查对输尿管损伤部位、尿外渗及合并肾损伤有一定诊断意义。

　　（六）MRI水成像对排泄性尿路造影肾积水不显影时，可显示损伤部位以上积水的输尿管、肾盂及周围的尿性囊肿。

　　（七）阴道检查有时可直接观察到瘘口的部位。

　　【疗效标准】

　　一、治愈标准

　　（一）切口愈合良好，尿常规检查正常。伤侧输尿管通畅。

　　（二）已有的肾积水、肾功减退均有明显改善。

　　二、好转标准

　　（一）术后伤口愈合良好但有输尿管狭窄及肾积水。

　　（二）反复发作的尿路感染。

　　膀胱损伤

　　疾病定义

　　膀胱空虚时完全位于骨盆腔内，受到周围筋膜、肌肉、骨盆的保护，一般不易受伤。膀胱充盈时其顶部高出耻骨联合，若下腹部受到暴力作用，膀胱易受损伤。骨盆骨折时，骨折断端可刺伤膀胱，也都发生在膀胱充盈时。膀胱损伤的发生率在平时少于肾脏及尿道损伤，随着现代化交通发展将会增高，战时则占泌尿系创伤的首位。

　　【诊断标准】

　　一、病史有下腹部外伤或骨盆骨折史，有膀胱内器械操作或盆腔、腹腔手术史。

　　二、临床表现

　　（一）出血和休克骨盆骨折合并大量出血，膀胱破裂致尿外渗及腹膜炎，伤情严重者常有休克。

　　（二）排尿障碍和血尿膀胱破裂，尿液外渗，病人常有尿意和尿急，但不能排尿或仅有少量血尿排出。

　　（三）腹痛尿外渗及血肿可引起下腹部剧痛，尿液流入腹腔则会引起急性腹膜炎症状，并有移动性浊音。

　　（四）尿瘘开放性损伤可致体表伤口、直肠或阴道漏尿。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。

　　三．辅助检查

　　（一）导尿试验导尿管插入顺利，但无尿液流出或仅流出少量血尿。注入无菌生理盐水200m1后，稍等片刻再回抽，盐水量明显减少或增多均提示膀胱破裂。

　　（二）X线检查

　　1．骨盆平片可了解骨盆骨折情况或异物存留。

　　2．膀胱造影可见造影剂外溢，腹膜内膀胱破裂向膀胱内注气后行腹部透视，可见到膈下游离气体。

　　（三）CT检查注入造影剂，可显示造影剂外溢。

　　（四）腹腔穿刺腹膜内膀胱破裂后，因大量尿液流入腹腔，腹腔穿刺可抽出淡血性液体或尿液。

　　【疗效标准】

　　一、治愈标准

　　（一）、症状完全消失，切口愈合良好，排尿通畅，尿常规检查正常。

　　二、好转标准

　　（一）伤口未完全愈合。

　　（二）留有尿频及尿痛等膀胱刺激症状。

　　（三）尿常规检查仍不正常。

　　尿道损伤

　　疾病定义

　　尿道损伤是泌尿外科常见的急症，分为开放性及闭合性两类。开放性损伤多为弹片或锐器伤所致，闭合性损伤多为挫伤或撕裂伤。尿道损伤多见于男性，其中以球部和膜部的损伤最为常见。

　　【诊断标准】

　　一、病史尿道损伤史，如骑跨伤、骨盆骨折等。

　　二、临床表现

　　（一）休克球部尿道损伤一般不伴有休克。膜部尿道损伤因伴有骨盆骨折，一般较严重，常因合并大量失血，引起损伤、失血性休克。

　　（二）疼痛损伤部位常有疼痛与压痛，排尿时疼痛常向阴茎头、会阴部与肛门周围放射，尤以排尿时较为剧烈。

　　（三）尿道滴血与血尿为尿道损伤最常见的症状。前尿道损伤常有鲜血自尿道口滴出，与排尿无关。膜部尿道损伤经尿道外口出血机会少。

　　（四）排尿障碍因损伤致局部水肿、疼痛、外括约肌痉挛、尿道断裂可造成排尿困难甚至发生尿潴留。

　　（五）尿外渗常发生于尿道破裂或断裂。前尿道破裂后，用力排尿时，可在会阴、阴茎和下腹壁形成尿外渗，由于受尿生殖膈的限制不能进入盆腔。后尿道破裂时，尿外渗位于前列腺周围，进一步沿膀胱前、后壁向上向外扩展至腹膜外间隙。

　　（六）血肿及淤斑骑跨伤时会阴部可出现血肿及淤斑，并可延至阴囊，使会阴及阴囊肿胀并呈青紫色。

　　三、辅助检查

　　（一）直肠指诊当骨盆骨折合并后尿道断裂时，直肠指诊可发现浮动的前列腺尖部，并可向上推动，周围有柔软的血肿或坚硬的骨折断端。此外，尚需注意有无合并直肠损伤。

　　（二）诊断性导尿导尿管在伤处受阻并有少量血液流出。部分断裂伤时，导尿管可略受阻，但后仍能放入，且出现前段血尿而后段为清澄的尿液。若导尿管能导入膀胱，则留置不拔，作为尿道创伤治疗措施之一。

　　（三）X线检查

　　1．骨盆平片可确定是否有骨盆骨折。

　　2．尿道造影可明确尿道损伤部位、损伤程度及尿外渗范围。

　　【疗效标准】

　　一、治愈标准

　　（一）切口愈合良好，排尿通畅，尿常规检查正常。

　　二、好转标准

　　（一）排尿不畅，需定期做尿道扩张。

　　（二）尿瘘形成。

　　（三）尿常规检查仍不正常。

　　上尿路结石

　　疾病定义

　　肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位，结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移行而来，肾和输尿管结石单侧为多，双侧同时发生者约占10%.上尿路结石最多见的是草酸钙，其次为磷酸钙、尿酸及胱氨酸结石。磷酸镁胺为感染性结石。本病好发于青壮年，男性多于女性。

　　【诊断标准】

　　一、临床表现

　　（一）极少数病人可长期无自觉症状，待出现肾积水或感染时才被发现。

　　（二）疼痛大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重。较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，仍有腰、腹部隐痛。如输尿管末端结石，尚可引起尿路刺激症状。疼痛以后，有的患者可从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。

　　（三）血尿由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。

　　（四）感染症状结石伴感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等症状，如继发肾积脓，可出现高热、寒战等。

　　（五）肾功能受损双侧上尿路或孤立肾上尿路结石梗阻或反复感染，可致肾功能不同程度受损，也可导致突然无尿。

　　二、辅助检查

　　（一）尿常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性，磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，

　　（二）血常规检查并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。

　　（三）X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石，加以输尿管、肾盂充气造影，结石则显示更为清晰。

　　（四）B超及CT检查B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。CT扫描虽能也能诊断尿路结石，但不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。

　　（五）血清及24小时尿液中钙、磷、尿酸等检查对发现因代谢异常引起尿石症的疾病非常重要。

　　（六）肾功能测定如尿素氮、肌酐及肌酐清除率等。

　　（七）结石分析可鉴定结石的理化性质，对结石的防治有一定帮助。

　　【疗效标准】

　　一、治愈标准

　　无残留结石。尿常规检查正常，无泌尿系感染。手术创口愈合良好。

　　二、好转标准

　　尚有残余结石或仍有泌尿系感染。

　　膀胱结石

　　疾病定义

　　膀胱结石多在膀胱内形成，少数自上尿路移行而来。膀胱结石有地区性，多见于10岁以下的男孩，与营养不良及低蛋白饮食有关。近年来，随着我国人民生活水平的不断提高，膀胱结石的发病率已有减少趋势。继发性膀胱结石常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，膀胱内异物及长期留置尿管等。

　　【诊断标准】

　　一、临床表现

　　（一）尿流突然中断，伴剧烈疼痛，且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。前列腺增生继发结石者疼痛不明显。

　　（二）排尿困难伴尿频、尿急和尿痛。继发感染时，症状加重，甚至出现脓尿。亦可伴血尿，以终末血尿多见。

　　（三）由于结石长期刺激，可致膀胱粘膜鳞状化生，最终可引起膀胱鳞状上皮癌。

　　二、辅助检查

　　（一）尿常规检查有多数白细胞、红细胞。

　　（二）B超能显示结石声影，了解结石大小和数目，同时还可发现前列腺增生、憩室等。

　　（三）X线检查腹平片可显示绝大多数结石。尿路造影可显示膀胱内结石所致的充盈缺损。

　　（四）双合诊检查排空膀胱后，行直肠和耻骨上双合诊检查，可触及较大的结石。

　　（五）膀胱镜检查是最可靠的诊断方法，同时可以观察到其他病变，如前列腺增生、膀胱颈挛缩、膀胱憩室及结石引起的膀胱癌变等。

　　【疗效标准】

　　一、治愈标准

　　（一）、无残留结石，症状消失。尿常规检查正常，无泌尿系感染。手术创口愈合良好。

　　二、好转标准

　　（一）尚有残余结石。

　　（二）无残留结石，症状好转。仍有泌尿系感染症状，创口未完全愈合。

　　尿道结石

　　疾病定义

　　尿道结石绝大多数来自肾脏和膀胱，结石容易嵌顿前尿道，舟状窝或尿道外口处。尿道狭窄，尿道憩室或有异物存在，也可在尿道内形成结石。

　　【诊断标准】

　　一、临床表现

　　（一）排尿困难尿道结石常阻塞尿道引起排尿困难，尿线变细、滴沥、甚至急性尿潴留。

　　（二）疼痛病人感觉排尿痛，可为局部剧烈痛或排尿时刀割样疼痛。前尿道结石疼痛局限在结石停留处，后尿道结石引起的疼痛常放射至会阴部或肛门，常伴尿频、尿急及强烈尿意。

　　（三）感染症状继发感染可导致尿道脓性分泌物增多，严重者脓肿破溃可形成尿瘘或尿道狭窄。

　　二、辅助检查

　　（一）触诊前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及，后尿道结石可经直肠指检触及。

　　（二）金属尿道探子可探及结石并能感到与结石摩擦感。

　　（三）B超经会阴或直肠超声可显示尿道结石声影。

　　（四）X线检查X线平片可显示尿道结石大小及部位。尿道造影则可发现有无尿道狭窄和尿道憩室等。

　　（五）尿道镜检查可直接观察到结石及尿道并发病等。

　　【疗效标准】

　　一、治愈标准

　　（一）结石取出或排出，排尿通畅。

　　二、好转标准

　　（一）结石虽取出，但有尿道感染、狭窄和瘘管形成。