20世纪70年代末我国提出了临床药学，1983年卫生部又提出：“ 开展临床药学势在必行。”目前，医院每天有数以千计的门诊患者就医，除少数患者需住院治疗外，绝大多数患者都是取药回家治疗。如何使这绝大多数患者做到用药个体化，药学监护工作很重要，药师责任重大。

　　如今人们对药师不再满足于为他们提供药品，而是要求提供安全有效的以患者为中心的用药服务。在药师走向临床、走向病人时，药师日常的“三查、一交待”工作显得更重要。而要做好这两项工作，药师不但要掌握好药物的剂量、用途、用法、不良反应，还要掌握好药物的药理作用、体内动态过程和各类药物的合理应用等。

　　一些年轻医师因缺乏经验，开处方时多注意对症下药，往往出现一些不合理的用药现象，所以药师审查处方发药时应注意以下几点：

　　一、药物体内动态过程

　　某医师为一胃溃疡患者开的处方为硫糖铝、雷尼替丁。硫糖铝在酸性条件下才能与胃黏膜结合起保护作用，而雷尼替丁抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高，破坏了硫糖铝所需要的酸性环境，故两药不宜合用。另一个对胃痛、恶心患者所开的普鲁本辛和胃复安同时出现的处方，显然也不合理。前者抑制平滑肌运动，而后者促进平滑肌运动。当时医师只考虑两种药的作用即前者止痛、后者止吐，而没考虑药物的机理和配伍后的效果。这时药师要向患者交待清楚：胃复安饭前服，普鲁本辛痛时服，二者要间隔一定时间应用。此类问题虽很简单，但屡见不鲜，因为医院每年要来一批年轻医师，临床经验少，所以要经常提醒。医学教育网搜集整理

　　抗生素不合理应用最常见。我们在工作中遇到过这样的处方，对有炎症的患者将阿莫西林、头孢拉定与琥珀酸乙酰红霉素（利君沙）合用，前者为青霉素、头孢类药物，后者为大环内酯类药物，二者合用致药物发生拮抗。前者是繁殖期杀菌剂，后者是速效抑菌剂，二者合用，大环内酯类药物使细菌蛋白质的合成迅速被抑制，处于静止状态，致使繁殖期杀菌的青霉素、头孢类药物干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥，而使抗菌效能降低。

　　二、药物成分、作用

　　对药物成分、作用如果不清楚，易重复用药，有的处方开了A.P.C，已有足量的解热镇痛药，还与力克舒、白加黑、康泰克等1或2种合用，A.P.C含有阿司匹林、非那西汀，力克舒、白加黑等同属解热镇痛药，重复使用，严重者既可能使患者虚脱，又造成经济损失，不宜合用。

　　三、药物配伍

　　药物配伍不当可使药效降低或毒副作用加重。如氢氧化铝（胃舒平）、硫酸亚铁、葡萄糖酸钙、次碳酸铋等高价金属阳离子的药物与四环素合用结果形成络合物，使后者吸收量减少，药效降低；呋塞米（速尿）与氨基糖甙类药物合用，二者均为内耳淋巴三磷酸腺苷酶抑制剂，增加了耳毒性；静滴大量青霉素应用0.9％生理盐水稀释，不宜用5％或10％葡萄糖稀释，因降低青霉素的药效，特别是盛夏，室温37℃度时，青霉素溶解后分子很快排成青霉素稀酸，而易引起过敏反应等。

　　四、药物不良反应

　　有些药物的不良反应易被忽略，如一小儿腹泻，医师为其开了诺氟沙星。但此药对未成年人骨骼形成有延缓作用，会影响儿童发育，故应与医师联系，建议改用其他药物。

　　五、药物半衰期

　　根据药物的半衰期不同，给药时间可分1～4次/日不等，可有的医师不熟悉药物半衰期，几乎所有的口服药都按3次/日给药，包括大家最熟悉的SMZ，它的半衰期为12小时，只2次/日即可。这就要求药师对药物半衰期熟悉掌握，向医师提出纠正，以发挥药物的最佳疗效。

　　六、药物剂量

　　老年和小儿患者用药剂量小，而医师为他们开的处方如果是肠溶衣或胶囊剂时，每次用量仅为1/3或1/2粒，如将药品剖开，必会失去肠溶药效用，增加不良反应，影响药物的崩解度等。因此要与医师协商解决。

　　七、药物名称

　　有很多药物名称相似，但作用大不一样，有的甚至相左。如处方中常错写的阿拉明与可拉明、消心痛与消炎痛、地巴唑与他巴唑、东莨菪碱与山莨菪碱等。药师要根据处方上的其他药物看患者是什么病，以免出错，一字之差铸成大错的例子屡见不鲜。

　　八、影响实验室检查值的药物

　　对化验、做脑电图等检查有影响的药物，如抗凝药、抗惊厥药、抗高血压药、抗感染药、降糖药、激素及中枢神经系统药物等，应告诉患者在检查前不用上述有关药物。医学教育网搜集整理

　　九、药物与饮食禁忌

　　如硫酸亚铁、枸橼酸铁铵合剂等药忌茶，灭滴灵、苯巴比妥忌酒等，发药时应分别告诉患者，以免降低药效或出现毒副作用。对一般药物最好用温开水（200ml以上）送服，避免用茶水、豆浆、咖啡、牛奶及其他乳制品送服，因为这些饮料中的一些有效成分能与药物发生化学变化而产生沉淀，影响疗效。服药后也不宜立即饮茶，尤其是浓茶，最好在服药后间隔1.5～2小时。

　　十、药物副作用要告知患者

　　对药物的非治疗性作用（副作用）、不良反应等，发药时应预先告诉患者，以免停用。如654－2服后会出现口干，要向患者讲明；再如盐酸曲马多（曼其丁）可引起体位性低血压，应告诉患者服药后不要剧烈运动等等。

　　十一、药物的特殊用法

　　有些药物出厂时分两部分，部分患者因不会看说明书而不知所措。如云南白药中带一保险粒子，较重的跌打损伤患者应先服1保险粒子，轻伤及其他病症不必服，部分患者最后服之。再如，有的药物须注意服药时辰和初次大剂量，像强的松、灭滴灵等。药师发药时除用文字写清外，还应以语言向患者交待清楚，以免患者产生疑虑。

　　由此可见，药师与临床药学关系非常密切。药师在药物调剂时先审查处方把好关，发药时再用亲切的语言以患者能理解的方式，明确详细地向患者交待清楚，确保药物的疗效。通过药师对广大患者用药的科学指导、咨询工作，既能促进临床药学工作的发展，又为开展药学监护工作打下了基础，广大药师应予重视。