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黑龙江省2012年医学高级专业技术资格考核报名表，请按本表格填写相关信息。
黑龙江省2012年医学高级专业技术资格考核报名表
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基本信息 |
姓名 | 性别 | 照片 | ||||||
| 出生日期 | 证件编号 | ||||||||
| 现有技术
资格 |
现有资格
取得年月 |
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| 现有资格
聘任年月 |
执业类别 | ||||||||
| 主管单位
地市厅局 |
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| 工作单位 | 单位性质 | ||||||||
| 报名信息 | 拟申报资格 | 申报专业 | 申报类型 | ||||||
| 报考专业
及代码 |
现从事专业 | 从业年限 | |||||||
| 受教育信息 | 毕业学校 | 毕业专业 | |||||||
| 学历 | 学位 | ||||||||
| 毕业时间 | 手机／电话 | ||||||||
| 所
在单 位 意 见 |
审查人（签字）： 盖章 负责人（签字）：年月日 |
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| 主管部门意见 |
审查人（签字）： 负责人（签字）： 盖章 年月日 |
市
（地） 人 社 局/ 省 直 部 门 意 见 |
审查人（签字）： 负责人（签字）： 盖章 年月日 |
备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
申报人员签名： 日期： 年 月 日
京公网安备11010802020153号
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