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2012年黑龙江省医学高级职称考核报名表

2012-08-22 11:08 医学教育网
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黑龙江省2012年医学高级专业技术资格考核报名表,请按本表格填写相关信息。

黑龙江省2012年医学高级专业技术资格考核报名表

基本信息

姓名   性别   照片
出生日期   证件编号  
现有技术

资格

  现有资格

取得年月

 
现有资格

聘任年月

  执业类别  
主管单位

地市厅局

 
工作单位   单位性质  
报名信息 拟申报资格   申报专业   申报类型  
报考专业

及代码

  现从事专业   从业年限  
受教育信息 毕业学校   毕业专业  
学历   学位  
毕业时间   手机/电话  
                   

在单

审查人(签字):

盖章

负责人(签字):年月日

主管部门意见

审查人(签字):

负责人(签字):

盖章

年月日

(地)

局/

审查人(签字):

负责人(签字):

盖章

年月日

备注:此表须申报人员仔细核对后签字确认,一旦确认不得修改。

申报人员签名: 日期: 年 月 日

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