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天津市卫生技术实践能力考试报名表
报名序号（由工作人员填写)： 主管局：
| 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 照 片 | ||||||||||||||
| 身份证号 | |||||||||||||||||
| 工作单位 | |||||||||||||||||
| 所在科室 | 联系电话 | ||||||||||||||||
| 参加工作时间 | 从事专业 | 专业工作年限 | |||||||||||||||
| 现任专业技术职务（职称） | 聘任时间 | 聘任年限 | |||||||||||||||
| 学历情况 | 毕业时间 | 毕 业 院 校 | 所学专业 | 学 位 | |||||||||||||
| 原学历 | |||||||||||||||||
| 后取学历 | |||||||||||||||||
| 何时取得外语考试合格 | 证书号 | ||||||||||||||||
| 报考专业 | 报考资格 | ||||||||||||||||
| 业 主 | （盖章） 年 月 日 | 本 | （盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||
| 务 管 | 单 | ||||||||||||||||
| 部 意 | 位 | ||||||||||||||||
| 门 见 | 意 | ||||||||||||||||
| 见 | |||||||||||||||||
| 区（县,局） | （盖章） 年 月 日 | 市 管 | （盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||
| 人事或 | 卫 部 | ||||||||||||||||
| 职称部 | 生 门 | ||||||||||||||||
| 门意见 | 局 意 | ||||||||||||||||
| 主 见 | |||||||||||||||||
填表注明：1本表填写一份，一律用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改．
2．本表需报考人员自己填写．
3．交一寸免冠黑白照片两张．
天津市医学考试中心制
京公网安备11010802020153号
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