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| 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 工作单位 | ||||
| 申报职务 | 到 基 层 起止时间 |
受援 单位 |
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受 援 单 位 鉴 定（工作思想表现及效果) |
受援单位领导签名（公章) 年 月 日 |
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| 本单位意见 |
本单位领导签名（公章) 年 月 日 |
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| 主管部门意见 | 主管部门领导签名（公章) 年 月 日 | ||||||
| 备 注 | |||||||
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