2010年神经外科副高级医学高级职称

【神经外科—副高题】

病历摘要 患者男性，56岁。记忆力减退半年，逐渐出现痴呆症状，如注意力不易集中、表情淡漠、大小便失禁。1年前有蛛网膜下腔出血病史。入院检查：神志清楚，反应迟钝。脑神经正常，眼底无视乳头水肿。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，未引出病理反射。

第1问 该患者最有可能的诊断是

A．脑脓肿

B．脑梗塞

C．脑积水

D．脑出血

E．早老性痴呆

F．帕金森病

正确答案：C

答案解读：正常压力脑积水是一种脑室虽扩大，而脑脊液压力正常的交通性脑积水综合征。主要症状是步态不稳、记忆力障碍和尿失禁。多数病人症状呈进行性逐渐发展，有些在病情出现后，其病程为数月或几年。病人没有明显头痛，但有行为改变、癫癎或帕金森病。近期记忆丧失是最明显的特点，病人常表现呆滞，自发性或主动性活动下降，谈话、阅读、写作、爱好和创造性减弱，对家庭不关心、淡漠或冷淡、孤僻、工作效率差。病人中年男性，有蛛网下腔出血病史，表现为记忆力减退和大小便失禁。因此最有可能的诊断为：正常压力性脑积水。

第2问 该患者目前应该做的检查为

A．SPECT

B．脑脊液常规、生化检查

C．脑血管造影

D．腰椎穿刺测压

E．脑PET

F．头颅CT、MRI

正确答案：B D F

答案解读：最常见的检查包括：腰穿测压，脑脊液压力通常不高于180mmH2O，脑脊液常规和生化检验，在无颅内其他病变时，脑脊液的糖、蛋白和细胞计数均在正常范围内。腰穿放液后，如症状改善可提示分流有效。影像学检查：头颅CT 检查是正常颅压脑积水检查的重要手段，它可确定脑室扩大和皮质萎缩的程度及引起脑积水的病因，同时，也是观察术后分流效果及并发症的最简单、最快捷的检查手段。典型的CT 扫描表现为脑室扩大而皮质萎缩不明显。头颅MRI 影像可从矢状位、冠状位和轴位全方位观察较小的颅内病变，并优于CT，同时通过MRI 可观察脑脊液的动力学变化，对脑积水进行评价。脑室周围T1 加权像低信号改变可表明脑积水呈进展趋势。脑PET检查对了解脑组织代谢情况有较大帮助，对诊断颅内肿瘤意义更大。脑血管造影对该病人的临床意义不大，故不主张进行此项检查。

提示 该患者头颅CT提示脑室系统（包括第四脑室)明显扩大，腰穿脑脊液压力200mmH2O，脑脊液常规、生化均同正常范围。

第3问 该患者的诊断及其最佳处理应该为

A．脑积水，继续观察

B．脑积水，行脑室外引流

C．正常压力脑积水，行脑室外引流

D．正常压力脑积水，继续观察

E．脑积水，行脑室-腹腔分流

F．正常压力脑积水，行脑室-腹腔分流

正确答案：E

提示 患者在全麻下行脑室-腹腔分流后，症状改善。但出院1个月后患者出现持续发热，并且又出现痴呆症状和大小便失禁。

第4问 此时，患者可能发生

A．脑积水

B．感冒

C．分流管感染

D．分流管腹腔端包裹

E．分流管堵塞

F．分流管脑室端包裹

正确答案：A C D E F

提示 患者在全麻下行脑室-腹腔分流后，症状改善。但出院1个月后患者出现持续发热，并且又出现痴呆症状和大小便失禁。

第5问 此时正确的处理为

A．立即更换分流管，重新做分流

B．行脑室-心房分流

C．应用敏感抗生素治疗，确认感染控制后再次行脑室-腹腔分流或脑室-心房分流

D．拔除分流管

E．腰椎穿刺，脑脊液常规、培养加药敏试验

F．行抗感染治疗

正确答案：C D E F