卫生部高级专业技术资格考试报名表

姓 名

性别

民族

贴照片

（一寸免冠

彩色近照）

身份证号码

出生 年月

参加

工作时间

现资格

取得时间

现有 资格

现从事专业

专业

工作年限

拟申报资格

拟申报

资格级别

现聘专业

技术职务

现聘专业

技术职务

起止时间

拟报考专业

专业 代码

工作单位

手机

通讯地址

邮编

参评学历

参评学位

毕业 专业

毕业学校

毕业 时间

单位

审核

意见

所在单位人事部门（盖章）

年 月 日

所在单位上级单位人事部门（盖章）

年 月 日