病历摘要：患者女性，48岁。因上腹部持续剧烈疼痛18小时入院，活动时疼痛加重，坐位及胸膝位减轻。既往有胆石症病史。体检：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg)。巩膜微黄。轻度腹胀，腹软，上腹部明显压痛，肠鸣音减弱。墨菲氏征阳性。

提问：应紧急检查哪些项目？

A．血清淀粉酶

B．尿淀粉酶

C．血淀粉酶／肌酐廓清率测定

D．腹部平片

E．胃肠造影

F．腹部B超

G．血钙

H．红细胞压积

I．血常规

J．心电图

提示：患者仍感剧烈腹痛、恶心。血、尿淀粉酶升高。

提问：急诊应尽快做哪些处理？

A．禁食

B．胃肠减压

C．肌注阿托品

D．肌注吗啡

E．输血

F．输液

G．静滴甲氰咪胍

H．吸氧

提示：血淀粉酶300单位，尿淀粉酶750单位（Somogyi法)。腹部透视：结肠少量积气，未见波平，无隔下游离气体。Hb105g／L，WBC16.4×10[~9.gif]/L,N:0.75，L:0.20。B起检查见胆囊内有强回声的光团伴声影，胆囊壁0.5cm厚度。

提问：诊断考虑哪些疾病？

l．胆囊炎

B．胆石症

C．急性胰腺炎

D．消化性溃疡

E．肝脓肿

F．胃穿孔

G．肠梗阻

H．胆道蛔虫症

提示：入院第二天患者腹痛加剧，上腹部压痛伴肌紧张，腹部有移动性浊音。WBC:17.8×10[~9.gif]/L，N:0.80，L:0.20，Hb90g／L，血淀粉酶386单位，尿淀粉酶890单位(Somogyi法)。

提问：此时应优先采取哪些检查？

A．腹部穿刺

B．ERCP(逆行胰胆管造影)

C．腹部CT

D．胃肠X线钡剂造影

E．血气分析

F．肝炎病毒免疫学检查

G．肝、肾功能

H．CEA、AFP

提示：腹腔穿刺抽出少量血性液体。腹部透视无隔下游离气体。血压10／6kPa。Hb70g／L，CEA25ng／ml，AFP130ng／ml。

提问：目前应主要考虑什么疾病？

A．消化性溃疡穿孔

B．急性坏死性胰腺炎

C．胆囊炎

D．急性坏死性小肠炎

E．原发性腹膜炎

F．胰头癌

G．原发性肝癌

H．休克

提示：腹腔穿刺液淀粉酶800单位（Somogyi法)

提问：此时应如何做进一步处理？

A．抗生素

B．生长抑制素

C．手术治疗

D．全胃肠道外营养

E．止血芳酸、止血敏

F．输血

G．地塞米松

H．留置导尿

I．气管切开

提示：入院第3周，出现畏寒、高热、再次出现上腹痛。B超显示：上腹部探及3×4cm包块，内无回声。血WBC:22.0×10[~9.gif]/L，N:0.85，血淀粉酶401单位，尿淀粉酶791单位(Somogyi法)。腹部透视无膈下游离气体

提问：目前主要考虑哪些并发症？

A．败血症。

B．消化性溃疡并穿孔

C．肝脓肿

D．胃癌

E．胰头癌

F．胰腺脓肿

G．胰腺假性囊肿

H．原发性肝癌

提示：包块穿刺液细菌培养为大肠杆菌，药敏试验：卡那霉素(+++)，庆大霉素(+++)，羧苄青霉素(+++)，氧哌嗪青霉素(++)，红霉素(+++)，化验血尿素氮15.0mmol／L(42mg／dl)、血肌酐211μmol／L(2.5mg/dl)。

提问：应采取哪些治疗措施？

A．脓肿切开引流

B．选用卡那霉素抗感染

C．选用庆大霉素抗感染

D．选用羧苄青霉素抗感染

E．选用氧哌嗪青霉素抗感染

F．选用红霉素抗感染

G．血液透析

提示：患者体重50kg，血压14／9kPa，心肺正常，血钾3.7mmol/L，拟予全胃肠外营养。

提问：全胃肠外高营养应选择下列哪些物质？

A．液体量3000～4000ml

B．液体量1500ml

C．糖：10％葡萄糖1500ml＋50％葡萄糖300ml

D．糖：10％葡萄糖1000ml

E．脂肪：10％脂肪乳剂1000ml

F．脂肪：20％脂肪乳剂250ml

G．蛋白：20％白蛋白100ml

H．蛋白：5％复方氨基酸1000ml

I．钾：10％氯化钾100ml

J．钾：10％氯化钾40ml

答题思路

病历摘要：患者女性，48岁。因上腹部持续剧烈疼痛18小时入院，活动时疼痛加重，坐位及胸膝位减轻。既往有胆石症病史。体检：T38.5℃，P130次/分，BP12／7kPa（90／52.5mmHg)。巩膜微黄。轻度腹胀，腹软，上腹部明显压痛，肠鸣音减弱。墨菲氏征阳性。

1.提问：应紧急检查哪些项目？

A．血清淀粉酶

B．尿淀粉酶

C．血淀粉酶／肌酐廓清率测定

D．腹部平片

E．胃肠造影

F．腹部B超

G．血钙

H．红细胞压积

I．血常规

J．心电图

答案：AVCDGI

解题思路：本提问突出特点为“紧急”，要求紧急之含义是在最短时间内以最快速度完成对诊断有帮助的检查项目。“哪些”表明答案不止一个。本问共有10个备选答案，究竟哪些检查项目是急需做的？要解决好这个问题，首先要有一个明确的思路，即诊断考虑什么病，疾病选准了，检查也就有的放矢。根据患者既往有胆石症病史。结合入院前急性发作的上腹部剧烈疼痛、发热、黄疸等特点，诊断应首先考虑胆道疾患，又因为胆管和胰管共同开口的特点，胆道结石时胆石嵌顿阻塞或Oddis括约肌的痉挛，所以，还应想到有合并急性胰腺炎的可能性。显然，检查应围绕着如何确定患者属急性胆道病还是急性胰腺病来选择检查项目。

正常胰腺分泌十几种酶，其中以淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶为主。淀粉酶检查方便快速，又能反映胰腺病变。血中淀粉酶在起病6小时后即可升高，24小时达高峰，尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高迟2小时，此患者发病已18小时，因此血、尿淀粉酶的检查对本病有重要价值。应注意的是在急性胰腺炎时血、尿淀粉酶虽可升高，但并非特异，且与病情的严重程度不一致。而检查淀粉酶与肌酐清除率的比值可大大提高对急性胰腺炎诊断的可靠性。

根据以上特点，第1、2、3项为诊断急性胰腺炎的主要依据，故必须选做。血钙、血象对诊断有帮助，第7、9项也应该检查。而第4项除了对胰腺炎、胆石症诊断有较大帮助外，还能排除胃肠穿孔及肠梗阻，又是简便检查，故必须选做。胃肠造影可观察胃、十二指肠受压情况，以明确胰腺有无肿大、囊肿等病变，但此时检查可加重病情，应在急性炎症控制后进行，故第5项为错误答案。腹部B超对胰腺炎的诊断及病情判断具有很大意义，但本例通过第1、2、3、4、9项的检查已基本上能确定本病的诊断及病情，且第6项并非多数单位急诊时都能进行的检查项目，所以属于有条件便可急查、不查不算错的无效答案。第8项对判断急性胆道感染、急性胰腺炎帮助不大，故不必急查，为错误答案。心电图简单易行，能排除心脏疾患。但对本病诊断无帮助，故属无效答案。

通过以上分析，可得出下列结论：①必须选的漏选了，要失分；②可选可不选的，既不给分也不扣分，为无效答案；③不能选的选了要扣分。由于本试题是以医疗原则为标准，并非根据习惯来选答，所以选题要慎重，思路要广一些。

2.提示：患者仍感剧烈腹痛、恶心。血、尿淀粉酶升高。

提问：急诊应尽快作哪些处理？

A．禁食

B．胃肠减压

C．肌注阿托品

D．肌注吗啡

E．输血

F．输液

G．静滴甲氰咪胍

H．吸氧

答案：ABCFGH

解题思路：选答之前，必须明确诊断。显然，血、尿淀粉酶升高支持急性胰腺炎的诊断。胰腺炎的治疗原则应为抑制胰腺分泌及胰酶活性、解痉镇痛、纠正水电解质紊乱、防止休克，必要时抗感染。抑制胰腺分泌是治疗急性胰腺炎非常关键的环节，因此应尽快禁食、胃肠减压，减少食物、胃酸对胰腺的刺激。阿托品为迷走神经阻断剂，可以减轻oddis括约肌痉挛引起的疼痛，所以应立即肌注。对于禁食患者，必须给予静脉输液解决营养、热量及水、电解质平衡问题。静滴甲氰咪胍可减少胃酸分泌，从而减少胰液分泌，故必须应用。根据以上分析，第1、2、3、6、7项为正确答案。由于本例血压偏低，故需要吸氧。吗啡可引起Oddis括约肌痉挛，导致胰液、胆汁返流，加重胰腺炎，且可扩张血管，导致血压下降，并能掩盖病情，所以不能使用。本例无明显失血倾向，也非消耗性疾病，不需输血。故第4、5两项均为错误答案。