病历摘要：患者男，69岁。排尿不出16小时，下腹胀痛，坐立不安，于22时急诊就医。四年前始出现尿频，夜尿2～4次。三天前出现畏寒、发热，尿道有烧灼感，排尿困难加重。平日劳动后有心悸、气促。既往有高血压病10年，平时血压23／13kPa（172／98mmHg)左右，最高达28／14kPa（210／106mmHg)。无外伤史。体检：T38.4℃，P98次／分，R26次／分，BP24／13kPa（180／98mmHg)，皮肤干燥、弹性差，右肾区叩痛，膀脱区膨隆。

1．提问：急诊最好应先进行哪些检查？

A．排空膀胱后直肠指检了解前列腺情况

B．先直肠指检以尽快了解前列腺情况

C．心电图

D．血清钾、钠、氯

E．血清肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、前列腺酸性磷酸酶

F．肾图

G．引流尿培养致病菌、细菌计数及药敏试验

H．引流尿液涂片作革兰氏染色

2．提问：在急诊室应尽快作什么处理？

A．导尿后留置导尿管

B．导尿后不留置导尿管

C．肌注阿托品

D．肌注新斯的明

E．肌注速尿

F．肌注镇静剂

提示：血白细胞13.0×10[~9.gif]／L，中性粒细胞0.78，胸片见心影仍大。

3．提问：初步诊断主要考虑哪些疾病？

A．急性前列腺炎并尿潴留

B．前列腺增生并感染、尿潴留

C．前列腺增生并膀胱后尿道结石

D．后尿道结石嵌顿并尿潴留

E．尿道狭窄

F．冠心病

G．高血压性心脏病

提示：直肠指检发现前列腺中央沟消失，两侧叶增大。质较硬。

4．提问：根据以上情况应该进一步作哪些检查？

A．排泄性尿路造影

B．血沉

C．腹部平片

D．血清尿素氮、肌酐

E．膀胱镜检查及逆行肾盂造影

F．肾图

G．双肾、膀胱、前列腺B超

H．血前列腺酸性磷酸酶及前列腺特异抗原(PSA)

提示：病人入院后未服降压药治疗，连续三天检查血压为22-24／12-15kPa（166～180／90～110mmHg)，心率80～98次／分，心电图见ST段V4～V6水平压低0.075毫伏。

5．提问：对该病人下列哪些检查可以进一步了解心脏功能？

A．磷酸肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶

B．血脂

C．心脏B超

D．心脏血池显像

E．心肺阻抗图

F．心脏收缩时间间期测定（STI)

G．踏车试验

H．照胸片

I．冷加压试验

J．心肌显像

提示：病人入院后未服降压药治疗，连续三天检查血压为22～24／12～15kPa（166～180／90～110mmHg)。心率80～98次／分，心电图见ST段V4～V6水平压低0.075毫伏。

6．提问：对该病人高血压病最好采取哪些治疗措施？

A．每日盐摄入量控制在6～10克

B．单纯用利尿剂

C．ATP、肌苷

D．硝苯吡啶10～20毫克，3次／天

E．硝酸异山梨醇（消心痛)10～20毫克，3次／天

F．心得安10毫克，3次／天

提示：入院四天以来，精神差，不思饮食，24小时尿量780ml。Hb120g／L，血尿素氮15.0mmol／L（42mg／dl)，血肌酐221μmol／L（2.5mg／dl)。尿培养有变形杆菌生长，>100×10[~6.gif]菌落／L（>100×10[~3.gif]菌落／ml)。血二氧化碳分压21.1mmol／L（47ml％)。血pH值7.33、BE-7mmol／L、SB19mmol／L、PCO[2.gif]3.7kPa（28mmHg)。

7．提问：根据以上结果，结合病史考虑哪些诊断？

A．代谢性酸中毒

B．代偿性呼吸性碱中毒

C．呼吸性酸中毒

D．呼吸性碱中毒和代偿性酸中毒

E．前列腺增生

F．肾功能不全代偿期

G．氮质血症

H．尿毒症期

I．肾盂肾炎

J．急性膀胱炎

提示：入院四天以来，精神差，不思饮食，24小时尿量780ml。Hb120g／L，血尿素氮15.0mmol／L（42mg／dl)，血肌酐221μmol／L（2.5mg／dl)。尿培养有变形杆菌生长，>100×10[~6.gif]菌落／L（>100×10[~3.gif]菌落／ml)。血二氧化碳分压21.1mmol／L（47ml％)。血pH值7.33、BE-7mmol／L、SB19mmol／L、PCO[2.gif]3.7kPa（28mmHg)。

8．提问：出现以上情况的主要原因有哪些？

A．长期下尿路梗阻引起肾功能损害所致

B．起病后水及电解质摄入不足

C．钠从尿液中丢失过多

D．下尿路感染未被控制而引起肾盂肾炎

E．未用利尿剂

F．高血压病引起肾功能损害

G．心功能减退所致

提示：患者在大便时导尿管脱出，能自行排尿，日间排尿较频，夜尿5-7次，排尿后体检，膀胱区有压痛，叩诊浊音。

9．提问：对该病人测定残余尿可靠的方法有哪些？

A．直肠指检

B．排尿后经尿道插尿管入膀胱测量尿量

C．膀胱区叩诊

D．超声探测

E．下腹部双合诊

F．膀胱镜检查

G．膀胱穿刺

H．膀胱造影

I．腹部平片

提示：拟手术治疗。

10．提问：下述哪些是前列腺增生手术的适应证？

A．经药物治疗，尿频及排尿困难仍明显，影响夜间休息

B．前列腺检查发现硬结，为防癌变,作前列腺预防性切除

C．反复出现尿潴留

D．引起上尿路扩张致肾功能损害

E．残余尿量40ml

F．依靠B超测定前列腺大小来决定

G．前列腺增生合并膀胱结石

提示：病人经抗高血压治疗，血压维持在23／12kPa（180／90mmHg)，血尿素氮15.0mmol／L（42mg／dL)，血肌酐211μmol／L（2.5mg／dL)。肺最大通气量为50％。尿培养有变形杆菌生长，>100×10[~6.gif]菌落／L（>100×10[~3.gif]菌落／ml，药敏试验为卡那霉素+++、庆大霉素+++、羧苄青霉素++。拟行耻骨上前列腺切除术。

11．提问：对该病人术前应作哪些准备？

A．使病人肺最大通气量维持在60％较好

B．使病人肺最大通气量维持在85％较好

C．术前6～8天应停服抗高血压药物

D．可继续适当服用抗高血压药物至手术日

E．选用卡那霉素抗感染

F．选用庆大霉素抗感染

G．选用羧苄青霉素抗感染

提示：病人行耻骨上前列腺摘除术，术中出血约400ml，输血300ml，术后第3天感腹胀、咳嗽、肛门不排气，肠鸣音弱并呕吐出多量棕褐色液体。膀胱造瘘管流鲜红色液体，血块逐渐阻塞引流管，R28次／分、P116次／分、BP12/8kPa（90／60mmHg)。呕吐物潜血试验阳性。

12．提问：可采取下列哪些方法进行抢救？

A．加快输血、输液

B．立即静滴异丙肾上腺素

C．静脉用止血药物

D．停用降压药

E．持续胃肠减压

F．再次手术清除膀胱血块

G．经尿道窥镜下吸血块并行电凝止血

H．静滴阿托品或激素

答题思路病历摘要：患者男，69岁。排尿不出16小时，下腹胀痛，坐立不安，于22时急诊就医。四年前始出现尿频，夜尿2～4次。三天前出现畏寒、发热，尿道有烧灼感，排尿困难加重。平日劳动后有心悸、气促。既往有高血压病10年，平时血压23／13kPa（172／98mmHg)左右，最高达28／14kPa（210／106mmHg)。无外伤史。体检：T38.4℃，P98次／分，R26次／分，BP24／13kPa（180／98mmHg)，皮肤干燥、弹性差，右肾区叩痛，膀脱区膨隆。

详细阅读病历摘要，可归纳出以下特点：①老年男性病人；②以排尿异常为主诉，突出的是尿频，逐渐发展为排尿困难，以至排尿不出16小时;③伴有感染现象；④无血尿病史和外伤史;⑤有高血压病史10年；⑥体检有血压高，膀胱区膨隆，皮肤干燥、弹性差；③22时急诊就医。

13．提问：急诊最好应先进行哪些检查？

A．排空膀胱后直肠指检了解前列腺情况

B．先直肠指检以尽快了解前列腺情况

C．心电图

D．血清钾、钠、氯

E．血清肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、前列腺酸性磷酸酶

F．肾图

G．引流尿培养致病菌、细菌计数及药敏试验

H．引流尿液涂片作革兰氏染色

此时考生是在急诊室，夜间22时接诊该病人。在答题前要理解提问中有几个关键词和字“急诊”、“最好”、“先”、“哪些检查”。这就向考生提出了应选择最必要的检查，以尽快辅助诊断，而且检查至少有两种以上。此问有8项备选答案，其中第1、4、7、8项是正确的。因为，直肠指检时只有排空膀胱后检查前列腺才能不受影响，否则无法摸清前列腺的情况。老年病人16小时排尿不出，皮肤干燥、弹性差提示有脱水，作血清电解质检查是必要的。病人有感染的症状和体征，应作尿培养，但培养结果一般情况下难以马上报告，而尿液涂片作革兰氏染色检查则马上可出结果，以指导临床选用抗生素。第2项备选答案是错误的。第5、6项备选答案是不必进行的。第3项心电图检查则不是必需进行的，因此不做不算错。但对一位老年高血压病人夜间来急诊，虽然主要病因不是心血管方面的问题，做心电图检查也未免不可，做了也不错，这是一项在当时可做可不做的检查。故作为无效答案。在回答此问时，最易发生的错误在第7项备选答案，很多医师可能在急诊室不一定进行尿液培养，更何况在深夜，这是习惯问题。但在考试时，考生不应以平时的习惯为理由，而应遵循正确的原则，对有尿路感染的病人，在使用抗生素之前应先留尿作培养，否则，用了抗生素之后再培养尿液，往往影响培养结果。

14．提问：在急诊室应尽快作什么处理？

A．导尿后留置导尿管

B．导尿后不留置导尿管

C．肌注阿托品

D．肌注新斯的明

E．肌注速尿

F．肌注镇静剂

在急诊室处理问题一般应遵循三条基本原则：一是首先处理对病人生命有威胁的疾患；二是尽快处理给病人带来最大痛苦的疾患；三是及时处理伴随的疾患和预防原有疾患的发展或可能发生的新疾患。根据病史和体征，该病人最突出的问题是排尿不出16小时所致的下腹胀痛，膀胱区膨隆。假如考生在临床上亲自接诊过尿潴留的病人都会留下深刻印象，此时的病人非常痛苦，坐立不安，有些病人还出现烦躁。因此，在急诊室应尽快排空尿液。就排空尿液的问题命题者提出了两种方法，一种是导尿后留置尿管；另一种是导尿后不留尿管。虽然诊断尚未明确，但对老年尿潴留病人第一次导尿后往往难以马上恢复自解小便的功能，常需引流一段时间并同时进行治疗，才有可能逐渐恢复自解小便，导尿后即拔管是不妥的。肌注阿托品是错误的，阿托品为胆硷能抑制剂，可解除因副交感神经兴奋所引起的平滑肌痉挛与内脏绞痛，但病人下腹胀痛是因尿潴留致膀胱过度充盈所引起，而尿潴留的原因中，有相当大的部分是膀胱颈及近侧尿道的平滑肌收缩所致，此部分平滑肌主要是受交感神经支配而不是副交感神经支配，因此，用解副交感的阿托品无效，反而相对地增强了膀胱颈与后尿道括约肌的张力，并使逼尿肌张力减低，使排尿更加困难。新斯的明其有抗胆硷酯酶作用，能引起副交感神经兴奋，使膀胱逼尿肌收缩而促进排尿，但由于尿潴留的原因尚不明确，在多数情况下，急性尿潴留是由于下尿路梗阻所引起，而由膀胱逼尿肌无力引起的可能性很小，因此，用新斯的明不仅不能解除尿潴留，反而可能增加病人的痛苦。静注或肌注速尿同样错误。该病人并不是少尿或无尿，而是有尿排不出，用速尿只能更增加病人的痛苦。病人出现烦躁，将随着尿潴留的缓解而逐渐消失，故不必用镇静剂。

提示：血白细胞13.0×10[~9.gif]／L，中性粒细胞0.78，胸片见心影仍大。