妇产科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第34期：

问题索引：

一、【问题】不孕症的病因有哪些？

二、【问题】不孕症如何诊断？

三、【问题】不孕症的治疗有哪些？

具体解答：

一、【问题】不孕症的病因有哪些？

不孕的原因可能在女方或者在男方，属男女双方因素的约占20%。

（一）女性不孕因素

1.卵巢功能障碍 卵巢功能紊乱导致持续性不排卵的因素有：

（1）排卵功能障碍：下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱引起无排卵月经、闭经等。包括以下原因：中枢神经系统性无排卵、下丘脑性无排卵、垂体性无排卵、卵巢性无排卵、多囊卵巢综合征（PCOS）、卵泡黄素化不破裂综合征（LUFS）等。

（2）黄体功能不全：子宫内膜发育迟缓，与胚胎的发育不能同步，不利于植入。

（3）全身性疾病：重度营养不良、甲亢等。

2.输卵管因素 是不孕症最常用因素。输卵管是正常受精的场所，通过捡拾卵子、输卵管通畅且平滑肌蠕动及上皮纤毛运动的运送作用为正常受孕所必需。

（1）炎症：引起输卵管伞端闭锁、黏膜破坏致完全或不全梗阻，其中输卵管结核致输卵管僵直。盆腔结核输卵管几无例外受累。淋菌感染也是原因之一。性传播疾病可使输卵管性不孕患者率在原发不孕人群中增加一倍。此外盆腔非特异性感染如阑尾炎、产后、人工流产术后的继发感染可使输卵管通畅产生不同程度的受阻。

（2）子宫内膜异位症：可以导致盆腔粘连进而引起输卵管因素致成不孕。

3.子宫因素

（1）先天性畸形如双角、单角、纵隔子宫往往引起输卵管功能障碍。

（2）黏膜下子宫肌瘤突向宫腔，或使子宫内膜发育不良引起不孕或孕后流产。

（3）子宫内膜息肉、子宫内膜炎影响胚胎着床。

（4）子宫内膜结核可形成瘢痕、甚至粘连，引起月经量减少或无月经，也导致程度不同的子宫性不孕。

（5）人工流产、中期引产或足月产后刮宫手术可引起子宫粘连，甚至产生损伤性闭经，称为Asherman综合征，在就诊患者中并非罕见。

4.子宫内膜异位症 子宫内膜异位症患者中不孕率高达40%，病变可造成子宫、输卵管、卵巢的黏性，影响卵子的排出、捡拾以及精子和受精卵的运行而导致不孕，还可能引起黄体功能不全、卵泡黄素化不破裂综合征以及患者的细胞或体液免疫功能异常。

5.宫颈因素 宫颈黏液量与性状在月经周期中受雌、孕激素刺激而改变，与精子进入宫腔密切相关。

（1）宫颈重度糜烂、雌激素不足可影响黏液的量与性状，而与精子穿入有关。

（2）宫颈息肉、宫颈肌瘤堵塞也影响精子穿入。

（3）宫颈外口过分狭窄也可因烧灼治疗宫颈糜烂后形成而致不孕。

（二）男性不孕因素 任何生精、输精障碍均可致成不孕。应行外生殖器与精液检查明确病因。

1.精液异常 如排出精液中无精子，或精子数目过少、畸形过多，活动力过弱均可形成不孕。影响精子生成的原因有：

（1）先天发育异常：先天性睾丸发育不全不能产生精子，双侧隐睾导致曲细精管萎缩等妨碍精子产生。也可因染色体或基因水平异常的遗传因素导致，如Y染色体长臂的大段缺失。

（2）慢性消耗性疾病：长期营养不良，慢性中毒（吸烟、酗酒、癌症化疗药物、某些治疗药物）。

（3）精神过度紧张可影响精子生成。

（4）局部因素：腮腺炎合并睾丸萎缩，组织结构被破坏。精索静脉曲张常也影响精子质量。

2.阻塞性无精 如附睾输精管结核致成的输精管阻塞，先天性输精管缺如，可由囊性纤维化跨膜调节子（CFTR）的基因突变所致。

3.性功能异常 如生理或心理因素引起的勃起不足。阳痿。精液射向膀胱内的逆向射精。

4.内分泌功能障碍 男性内分泌受下丘脑—垂体—睾丸轴调节。垂体、甲状腺、肾上腺功能障碍可影响精子生成。

（三）免疫性不孕 由于精子、精浆、卵透明带等可作为抗原产生自身免疫或同种免疫。

1.精子免疫 精子被血睾屏障隔离，如炎症、损伤使睾丸、附睾、输精管部位的屏障受损，可形成自身精子抗体。

2.女方体液免疫异常 女性生殖道黏膜的破损可使精子抗原通过女性生殖道上皮屏障，使女方形成血清抗精子抗体（AsAb）。AsAb可阻止精子穿过宫颈黏液而影响精子运输。不孕妇女血清中存在卵透明带自身抗体，可以与卵透明带起反应，封闭精子受体，干扰精子与透明带结合。

3.子宫内膜局部细胞免疫异常。

（四）男女双方因素

1.缺乏性生活基本知识。

2.双方过度精神紧张。

（五）原因不明 如未进行腹腔镜与开腹手术，原因不明的诊断只能认为是“未找到原因”，因有遗漏子宫内膜异位症的可能。

二、【问题】不孕症如何诊断？

不孕症诊断需通过男女双方全面检查找出原因。

（一）男方检查 以精液常规检查为主。

WHO建议间隔一个月以上至少两次取精液进行分析结果可靠。手淫取精液，要求禁欲3天。精液常规检测的客观标准按WHO提示，每次排出精液量≥2ml，一般不超过6ml，室温下60分钟能液化，pH为7.2～7.8，密度≥20.0×106/ml，精子运动活力分为“a、b、c、d”4级。a：快速前向运动；b：慢速呆滞的前向运动；c：非前向运动；d：不动。正常时前向运动精子数≥50%（射精1小时内），头形态正常精子数应≥30%，白细胞＜1×106/ml。精子密度少于2000万/ml为少精，少于500万/ml为严重少精，射出有精液而未检出有精子为无精。精子活力a与b类之和少于50%或a少于25%为弱精，头部形态正常精子少于30%为畸形精子症。WHO五版对以上标准进行了一些新的修订，密度≥15.0×106/ml，精子快速向前运动和慢速呆滞的前向运动统称为前向运动，≥32%为正常，正常形态精子数应≥15%，≥4%即可用于子宫腔内人工授精。

（二）女方检查

1.病史 询问结婚年龄，男女方健康情况，性生活情况，是否采用避孕。月经史、生育史，了解流产及手术情况，有无感染、多出血、并发症。有无宫外孕史。即往有无结核病、肝炎病、内分泌疾病及手术史，尤其是开腹手术、阑尾炎切除手术史。询问精神打击、服用药物。家族史（有无精神病、遗传病）。询问不孕或不育者既往所做的检查及治疗情况。

2.体格检查 记录身高、体重，计算体重指数［体重（kg）/身高（m2）］，注意第二性征发育，毛发分布，乳房有无溢乳。盆腔检查注意内外生殖器发育，外阴、阴道，有无炎症，宫颈有无糜烂。双合诊估计子宫大小、硬度、位置、活动度，双侧附件有无肿物、增厚、压痛。

3.不孕特殊检查

（1）卵巢功能检查

1）基础体温（BBT）：受卵巢分泌雌、孕激素影响而变动，是诊断排卵功能简便的方法。熟睡至少6小时醒后体温计测量舍下温度5～10分钟，将月经周期体温绘制成曲线。排卵周期体温成双相，排卵发生在月经后半个周期体温上升之前，体温升高由于循环中孕酮升高具有中枢升温作用，WHO采用BBT上升后连续3天平均温度比上升前6天平均温度高0.2℃为升高标准，持续（14±2）天。

2）在月经周期中，连续涂抹阴道上段及宫颈阴道部的阴道上皮脱落细胞也可能推测卵巢排卵功能，角化细胞随雌激素轻、中、重度影响分别占20%、20%～60%及60%以上。

3）宫颈黏液：主要由宫颈腺体产生，排卵前由于雌激素影响宫口逐渐开张，至排卵日呈瞳孔样，黏液清亮，用1ml注射器吸取量可达0.2ml以上，用直镊深入宫颈内约0.5cm取黏液，拉丝可达10cm左右。顺一方平铺在载玻片上，自然干燥后显微镜检观察羊齿植物状结晶，雌激素高度影响的典型结晶为主干粗、分枝密而长；轻度影响，则为细小且分支少、短的结晶。孕酮影响呈椭圆体。

4）子宫内膜组织学检查：可了解分泌期变化及有无结核等器质性病变。月经来潮12～24小时内取子宫内膜行组织学检查，如为分泌期改变，表明受雌、孕激素影响曾有过排卵。如所检内膜比周期该日内膜应有特征落后2天诊断黄体功能不足。月经来潮日或前1～2天内膜组织相呈增殖期改变提示无排卵。

5）女性激素检查：女性激素中，如卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）在月经周期中呈特定的周期变化。排卵期血LH水平波动在5～10IU/L，排卵期前血LH上升，较LH基值增加1倍为起始峰，约16小时达峰值（40～200IU/L则80%以上在24小时内排卵。卵泡早期或垂体压抑状态血E2水平低于183.5pmol/L（50pg/ml）。血孕酮水平大于16nmol/L（5ng/ml）提示排卵，中黄体期血孕酮浓度应高达31.8nmol/L（10ng/ml），低于此值可以认为黄体功能不足。闭经患者血FSH＞40IU/L提示卵巢内卵泡耗竭，闭经为卵巢性。

（2）输卵管通畅检查

1）输卵管碘油造影:在月经干净后2～7天进行，在X线透视下注入40%碘化油或水溶性造影剂（泛影葡胺），一般注入5～10ml，当即摄片。在注入碘油24小时后，泛影葡胺10～20分钟后第二次摄片。X线片上可显示子宫及输卵管内部形态。输卵管通畅在第二张摄片上显示造影剂弥散。如局限提示盆腔有粘连，造影前先做碘过敏试验，造影时如发现造影剂进入循环系统，应即刻终止注射。X线片可保存供分析。

2)子宫输卵管通液：是将含庆大霉素8万U，地塞米松5mg，糜蛋白酶4000IU的生理盐水20ml以每分钟5ml速度缓慢注入，无阻力，很少液体回流，表明通畅。若在B超下进行可观察是否双侧通畅。注入药物也有治疗作用。也可先用15ml生理盐水灌注宫腔，再缓慢注入3%双氧水3～5ml，B超观察下如宫腔内有气体翻滚，并向两侧输卵管移动，最后在子宫直肠陷凹有少量液体和气体表示通畅。

（3）超声影像学检查:可发现子宫、卵巢、输卵管的器质性疾病；连续超声检测卵泡发育和排卵情况；计数窦卵泡数可以协助判断卵巢的储备功能。

（4）腹腔内检查:除可发现子宫、输卵管、卵巢和盆腔的器质性病变外，从宫颈注入亚甲蓝，从腹腔内观察是否从伞端溢出，同时可直接窥见卵管外形、伞端及盆腔脏器状况，尤其能发现微小子宫内膜异位灶，弥补了B超及碘油造影的不足。

（5）宫腔镜检查：了解宫腔形态和子宫内膜情况，与腹腔镜联合检查，能够全面地了解不孕症的病因。

（三）免疫学检查

1.性交后试验 主要检测宫颈黏液对精子的反应及精子穿透黏液的能力，是检测女性生殖道局部抗精子抗体的方法。近排卵期。禁欲至少2天性交后仰卧30分钟，最好在2～6小时内去妇科宫颈黏液检查。如每高倍视野（400×）有50个以上活动精子，认为结果良好；具有20个以上活动精子，可认为正常。

2.精子免疫学检查 精液中抗精子抗体为IgA、IgG两种类型。可用免疫珠或混合球蛋白反应（MAR）进行检测。患者精子表面抗体用直接法检测，用免抗人IgA、IgG或IgM包被免疫珠上有临床意义。MAR试验则将新鲜精液与包裹人IgG乳胶粒或绵羊红细胞混合，混合液中加入抗人IgG抗血清。被颗粒黏附的精子应少于10%，检测血清、宫颈黏液中抗体可用正常供精者精子进行，从而间接测定抗体存在。

三、【问题】不孕症的治疗有哪些？

不孕症治疗原则为针对病因治疗。

（一）治疗生殖器器质性疾病

1.妇科肿瘤、生殖器炎症、生殖器先天畸形（阴道横隔）、宫颈粘连等对症治疗。

2.输卵管炎症及阻塞的治疗 输卵管内注药可减轻局部充血、水肿、抑制纤维组织形成，达到溶解软化粘连的目的。通常注入液如前述。月经干净后2～3天始，每周2次至排卵前，连用2～3个周期。应用显微外科技术复通输卵管，对无严重扭转、管腔狭窄者可使受孕。输卵管结扎、绝育术后的复通效果较好。根据不同的绝育术式，吻合不同的部位。抽心包埋绝育术后的输卵管复通将峡部与壶腹部吻合。因炎症、子宫内膜异位症引起的粘连可行分离，伞端完全或部分闭塞可行造口成形术，间质部阻塞可将通畅的输卵管远端部植入宫角，达到复通输卵管的目的。经过输卵管和盆腔整形手术后6个月至1年仍不能获得自然妊娠者，一般不建议再次整形术，应建议体外受精术。

（二）内分泌治疗

1.氯米芬（CC） 是首选的诱发排卵药物。适用于体内有一定雌激素水平者，CC具有类雌激素结构，作用于下丘脑和垂体水平，与雌激素竞争结合受体，阻断雌激素负反馈作用，使内源性FSH水平上升，刺激多个卵泡发育。通畅的用法是：月经周期第5天起，每日口服50mg（可根据促排卵效果增量，一般不超过150mg）连用5天。3～6个周期为一个疗程，排卵率可达80%，受孕率约30%～40%。CC抗雌激素作用影响宫颈黏液的稀薄与清亮，也影响子宫内膜发育不利胚胎着床，可以在黄体期加用黄体支持治疗。

2.绝经后促性腺激素（HMG） 是从绝经后妇女尿中提取而得，每支含FSH与LH各75IU，可从月经周期第3天起给药，通常每日2支，至最大卵泡直径达18mm左右时，给予hCG 5000～10000IU肌注，促使卵泡成熟排放。尿促性腺激素对促排卵后自然受孕或宫腔内精子注射助孕的患者易致成多胎。因而给药后应B超监测卵泡发育，过多的卵泡发育，过多的卵泡被刺激起来停止用药，以避免多胎的发生。必要时可行体外受精、胚胎移植助孕。

3.高度纯化的FSH 用于促排卵周期，纯高度患者可自行皮下注射。基因重组生产的FSH制剂也已在临床应用。

4.绒毛膜促性腺激素（hCG） 具有类LH作用，在HMG或氯米芬促排卵时，当优势卵泡直径达到18～20mm时，肌注5000～10000IU促卵泡成熟及排卵。

5.溴隐亭 为多巴胺能增效剂，激动中枢神经系统多巴胺受体，降低多巴胺在体内转化，促进PRL代谢，适用于无排卵伴高催乳激素血症者，服用量为1.25mg/d(半片)，如无反应，3日后可逐渐加量，日用量可达5～7.5mg。用药4～8周，70%～80%患者恢复月经，停止溢乳，妊娠率可达60%左右。

6.黄体功能支持 对黄体功能不全者可在基础体温上升3天后，给予黄体酮10～20mg或hCG 2000～3000IU，3～4次。

7.改善宫颈黏液 于月经周期第5天起，口服戊酸雌二醇1～2mg，连续10天使宫颈黏液稀薄利于精子穿过。

（三）免疫性不孕的治疗 精子同种免疫性不孕，妇女使用避孕套3～6个月，降低抗体效价后可望受孕。宫颈黏液中存在抗精子抗体可洗涤配偶精液，分离精子行宫腔内人工受精助孕。

（四）体外受精与胚胎移植（IVF-ET）

妇科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第34期下载

〖医学教育网版权所有，转载务必注明出处，违者将追究法律责任〗