主管护师-外科护理学（2018）-特色班

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第一章　水、电解质、酸碱代谢失调

第01讲　正常体液平衡和水钠代谢紊乱

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第一章　水、电解质、酸碱代谢失调
　　病人的护理——第一难！！

1.正常体液平衡	（1）水的平衡（2）电解质的平衡（3）酸碱平衡
2.水和钠的代谢紊乱的护理	高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水、水中毒（1）病因（2）病理生理（3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点
3.钾代谢异常的护理	低钾、高钾血症（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施
4.钙、镁、磷代谢异常的护理	钙、镁、磷代谢异常（1）病因（2）临床表现（3）治疗要点
5.酸碱平衡失调	代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点
6.护理	（1）护理评估（2）护理措施

　　
第一节　正常体液平衡
　　一、水的平衡
　　（一）体液的含量与分布
　　液体总量：
　　成年人：男性占体重的60%，女性为50%。
　　婴幼儿：70%～80%。

　　体液中：
　　◆细胞外液：占20%，其中组织间液15%，血浆5%。
　　◆细胞内液：男性40%，女性35%。

　　（二）24小时液体出入量的平衡

摄入量（ml）	排出量（ml）
饮水1600	尿1500
食物水700	无形失水800 （1）呼吸蒸发300 （2）皮肤蒸发500
内生水200	无形失水800 （1）呼吸蒸发300 （2）皮肤蒸发500
内生水200	粪200
总入量2500	总出量2500

　　1.无形失水——不显性失水。
　　◆正常状态，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，在估计病人液体入量时，要计入。
　　◆体温每增高1℃，每日每公斤体重将增加失水3～5ml；
　　◆气管切开病人呼吸失水量是正常的2～3倍；
　　◆大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。

　　2.尿液
　　正常人每日尿量约1500ml，尿比重为1.012。
　　
　　3.粪便
　　消化道每日分泌消化液8000ml以上，但仅有约150ml的水分从粪便中排出，其余经消化道被重新吸收。
　　病理情况下，如频繁的呕吐、严重腹泻、肠瘘等水分丢失过多，可导致脱水。
　　
　　4.内生水
　　机体在新陈代谢过程中，物质氧化到最终生成CO₂和水约300ml。
　　在急性肾衰竭时，需严格限制入水量，必须将内生水计入出入量。

　　（三）体液平衡的调节
　　体液失调时，通过：
　　1.下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统——恢复和维持渗透压。
　　2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统——恢复和维持血容量。

　　
　　二、电解质的平衡
　　（一）钠的平衡
　　钠是细胞外液的主要阳离子，
　　维持细胞外液渗透压和容量。正常
　　值135～145mmol/L，平均142mmol/L。
　　◆钠增多——水肿；
　　◆钠减少——体液渗透压下降、脱水或血容量不足。
　　
　　人体钠盐自食物中取得，每日需氯化钠5～9g，由尿、粪和汗中排出，肾脏是排出和调节的主要部位。
　　大量消化液的丢失可导致缺钠，禁食的病人需每日输注等渗盐水500～1000ml。

　　（二）钾的平衡
　　钾是细胞内液的主要阳离子，正常值为3.5～5.5mmol/L。
　　钾有极其重要的生理功能——
　　1.维持细胞膜的应激性；
　　2.维持细胞的正常代谢；
　　3.维持细胞内容量；
　　4.维持心肌的正常功能。

　　钾来源于食物，主要由肾脏排泄，肾对钾的调节能力很低，在禁食和血钾低时，肾脏仍继续排钾。
　　病人禁食2天以上，应补充钾，否则出现低钾，正常人需钾盐2～3g/d。

　　（三）氯和碳酸氢根
　　氯和碳酸氢根是细胞外液中的主要阴离子，与钠共同维持体液的渗透压和含水量。碳酸氢根与氯互补——
　　◆碳酸氢根增多——氯减少；碳酸氢根减少——氯增加。
　　□频繁呕吐，丢失大量胃液——氯离子丢失，碳酸氢根增加——低氯性碱中毒。
　　□输入大量氯化钠——氯离子增多，碳酸氢根减少——高氯性酸中毒。

　　（四）钙的平衡
　　体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼中，细胞外液中含钙只占0.1%。
　　血清钙正常值：2.25～2.75mmol/L。
　　
　　体内钙45%为离子化钙，对维持神经和肌肉稳定起重要作用，其余半数以上为蛋白结合钙和与有机酸结合为磷酸盐、碳酸盐和枸橼酸盐。
　　离子化钙与非离子化钙的比率受血pH影响：
　　◆pH下降——离子化钙增加；
　　◆pH升高——离子化钙下降。
　　血清钙受甲状旁腺功能和维生素D影响。

　　（五）磷的平衡
　　磷85%存在于骨骼中，正常值：0.96～1.62mmol/L。
　　磷参与核酸、磷脂、细胞膜、凝血因子的组成和高能磷酸键的合成及蛋白质的磷酸化过程。
　　（六）镁的平衡
　　镁是细胞内的主要阳离子，只有1%在细胞外液中，血镁正常值：0.70～1.10mmol/L。
　　镁的功能：维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶，促进能量储存、转运和利用。

　　
　　三、酸碱平衡
　　正常血液酸碱度（pH）：7.35～7.45。
　　机体维持酸碱平衡的3个途径：
　　（一）血液缓冲系统
　　最主要的是HCO₃^-/H₂CO₃，正常为20/1。
　　◆体内酸增多时，HCO₃^-+H⁺——中和。
　　◆体内碱增多时， H₂CO₃中的H++OH-——中和。
　　（2）肺——排出挥发性酸（碳酸）的主要器官。
　　◆血PaCO₂升高（H₂CO₃增多）——呼吸中枢兴奋，呼吸加深、加快——加速CO₂排出，降低血中碳酸浓度。
　　◆血PaCO₂降低——呼吸变慢、变浅——减少CO₂排出。

　　（3）肾——排出非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐。
　　肾脏调节速度是缓慢的，排出氢离子（H+），收回钠离子和碳酸氢根离子。
　　尿pH正常为6。

　　
第二节　水和钠代谢紊乱的护理
　　一、高渗性脱水——体内太咸了！TANG
　　【病因】
　　1.水分排出过多：如呼吸深快、高热、大量应用渗透性利尿药。
　　2.水分摄入不足：如长期禁食、上消化道梗阻、昏迷未补充液体、高温下劳动饮水不足。
　　【病理生理】失水＞失钠。
　　由于细胞内液渗透压相对较低，细胞内的水分向细胞外液渗出，导致细胞内脱水，体液渗透压升高——反射使血管升压素（抗利尿激素，ADH）分泌增加——尿少、尿比重增高。

　　【临床表现】

高渗性脱水（总结TANG）
	水分丧失量/体重	表现
轻度	2%～4%	口渴为特点，伴少尿
中度	4%～6%	口渴更加明显，黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿更少，尿比重高
重度	＞6%	高热，出现神经精神症状，如烦躁不安、躁动、幻觉、昏迷、惊厥

　　【辅助检查】
　　1.血清钠＞145mmol/L；
　　2.血红蛋白量、血细胞比容升高；
　　3.尿比重高。
　　【治疗原则】
　　能饮水的病人尽量饮水；
　　不能饮水者——静滴5%葡萄糖液。

　　
　　二、低渗性脱水
　　【病因】
　　频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液。
　　饮入大量水或静脉输入葡萄糖溶液，未补充电解质——细胞外液稀释，血清钠降低。
　　【病理生理】失钠＞失水。
　　早期——由于细胞外液渗透压降低，血管升压素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少——尿量并不减少，甚至反而增多——更增加了细胞外液的丢失。
　　后期——血容量降低，醛固酮和血管升压素分泌均增加——尿量减少。

　　【临床表现】

低渗性脱水（总结TANG）
	血清钠（mmol/L）	失盐（g/kg）	表现
轻度	＜135	0.5	乏力、头晕、手足麻木、无口渴；
中度	＜130	0.5～0.75	周围循环衰竭：脉搏细弱、站立性晕倒、血压下降、恶心呕吐、尿少比重低；
重度	＜120	＞0.75	出现神经精神症状，如抽搐、昏迷、休克。尿比重低。

　　【辅助检查】
　　血清钠低于135mmol/L，尿比重低于1.010。
　　尿钠、氯明显减少。
　　【治疗原则】
　　轻者——静脉补充等渗盐水即可；
　　重度——先静脉输注含盐溶液，后输胶体溶液，再给高渗盐水（3%～5%氯化钠溶液）。

　　
　　三、等渗性脱水
　　【病因】急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等最为常见。
　　【病理生理】失水＝失钠。
　　
　　【临床表现】
　　既有脱水症状，又有缺钠症状。
　　表现：口渴、尿少、头晕、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降。
　　【辅助检查】
　　血清钠：正常范围，血液浓缩。
　　尿：比重高。
　　【治疗原则】
　　用等渗盐水和平衡液补充血容量，还应补充日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。
　　缺水纠正后，盐水与葡萄糖交替应用。

　　
　　四、水中毒——稀释性低钠血症。少见。
　　水排出障碍或入水总量过多——大量水在体内潴留——血浆渗透压下降或循环血量增多。
　　
　　【病因】　
　　1.水排出障碍：见于肾衰竭。
　　2.水摄入过多，而忽略电解质的补充。
　　3.血管升压素分泌过多：常见于休克、右心衰竭、肾病综合征、血管升压素分泌失调综合征。

　　【病理生理】
　　大量水潴留体内，细胞外液骤
　　增，血清钠浓度被稀释而降低，渗
　　透压下降，细胞外液向细胞内转移，细胞水肿，出现水中毒。
　　同时，细胞外液增加抑制醛固酮分泌，使肾脏远曲小管和肾小球对钠重吸收减少——尿钠增加——血钠下降，细胞外液渗透压进一步下降。

　　【临床表现】
　　1.急性水中毒：
　　发病急骤，主要是脑水肿——颅内压增高，表现为：头痛、呕吐、躁动、昏迷等神经、精神症状。如发生脑疝，则出现相应表现。
　　2.慢性水中毒：
　　软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多、体重明显增加。
　　【辅助检查】
　　血液稀释，血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低，血浆渗透压下降，平均红细胞体积增大。
　　【治疗原则】　
　　1.限制水的入量。
　　2.脱水利尿。
　　3.静脉输注高渗盐水。

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