中医专长-中医外科-基础精讲

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概　论

第01讲　疾病命名原则、基本术语、致... 第02讲　阴阳辨证、部位辨证、经络辨...

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　　六、阴阳辨证
　　1.局部症状辨别阴阳

	阳证	阴证
发病缓急	急性发作	慢性发作
病位深浅	皮肤、肌肉	血脉、筋骨
皮肤情况	红赤、焮热	苍白或紫暗或皮色不变；凉或不热
肿胀情况	高肿突起、根盘收束	平塌下陷、根盘散漫
肿块硬度	软硬适度	坚硬如石或柔软如绵
疼痛感觉	疼痛剧烈、拒按	疼痛和缓、隐痛、不痛或酸麻
脓液质量	脓质稠厚	脓质稀薄
溃疡形色	肉芽红活润泽	肉芽苍白或紫暗

　　2.阴阳辨证应注意
　　（1）局部和全身相结合：以乳疽为例，由于病位深在，初期时表现多似阴证，实属阳证。
　　（2）辨别真假：如流注，初期多为局部色白、漫肿、隐痛，到了化脓时才微红微热，容易误作阴证。但化脓很快，脓质稠厚，溃后也易收口，同时伴有急性热病的全身症状。
　　（3）消长与转化：如本属阳证，若临床予大量苦寒之品，红热疼痛等急性症状消失，炎症局限，逐渐形成一个稍红微热隐痛的木硬肿块，消之不散，亦不作脓，这是阳转为半阴半阳证的表现。

　　
　　七、部位辨证

分类	病因	特点
上部	风温、风热	来势迅猛；局部红肿宣浮，忽起忽消
中部	气郁、火郁	发病前有情志刺激，发病后受情志影响
下部	寒湿、湿热	起病缓慢，缠绵难愈，反复发作

　　
　　八、经络辨证
　　1.十二经脉气血多少及治法

特点	经络	治法
多气多血	手阳明大肠经、足阳明胃经	行气、活血
多血少气	手太阳小肠经、足太阳膀胱经手厥阴心包经、足厥阴肝经	破血、补托
多气少血	手少阳三焦经、足少阳胆经手少阴心经、足少阴肾经手太阴肺经、足太阴脾经	行气、滋养

　　多气多血惟阳明，少气太阳厥阴经；
　　二少太阴常少血，血亏行气养其荣。
　　2.引经药

经络	药物
太阳经	手太阳经：黄柏、藁本；足太阳经：羌活。
阳明经	手阳明经：升麻、石膏、葛根；足阳明经：白芷、升麻、石膏。
少阳经	手少阳经：柴胡、连翘；足少阳经：柴胡、青皮。
太阴经	手太阴经：桂枝、升麻、白芷、葱白；足太阴经：升麻、苍术、白芍。
厥阴经	手厥阴经：柴胡、丹皮；足厥阴经：柴胡、青皮、川芎、吴茱萸
少阴经	手少阴经：黄连、细辛；足少阴经：独活、知母、细辛。

　　
　　九、局部辨证
　　（一）辨肿

分类	特点	临床意义
虚肿	肿势平坦，根盘散漫	正虚疮疡
实肿	肿势高突，根盘收束	正盛邪实
热肿	肿而色红，皮薄光泽，焮热疼痛，肿势急剧	阳证疮疡
寒肿	肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得暖则舒。	冻疮脱疽
风肿	发病急骤，漫肿宣浮，或游走无定，不红微热，或轻微疼痛。	痄腮大头瘟
湿肿	皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂绵不起，浅则光亮如水疱，破流黄水，浸淫皮肤。	股肿湿疮
痰肿	肿势软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，无处不生，不红不热，皮色不变。	瘰疬脂瘤
气肿	皮紧内软，按之凹陷，复手即起。似皮下藏气，富有弹性，不红不热，或随喜怒消长。	气瘿乳癖
瘀血肿	肿而胀急，病程较快，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄至消退。也有血肿染毒、化脓而肿。	皮下血肿
脓肿	肿势高突，皮肤光亮，焮红灼热，剧烈跳痛，按之应指。	外痈肛痈

　　（二）辨肿块、结节

	概念	辨别要点（良恶性）
肿块	体内比较大的或体表显而易见的肿物	部位、大小、形态、质地、活动度、界限、内容物、疼痛。必要时结合B超、穿刺活检及手术病理。
结节	较小，触之可及，见于皮肤或皮下组织	大小、形态；结节疼痛多伴有感染；良性结节：生长缓慢，不红无肿；（不明原因增长较快的结节，应尽快手术治疗，必要时应做病理检查）

　　（三）辨疼痛
　　1.疼痛原因

分类	特点	临床意义
热痛	皮色焮红，灼热疼痛，遇冷则痛减	阳证疮疡
寒痛	皮色不红，不热，酸痛，得温则痛缓	脱疽、寒痹
风痛	痛无定处，忽彼忽此，走注甚速，遇风则剧	行痹
气痛	攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚。	乳癖
湿痛	痛而酸胀，肢体沉重，按之出现可凹水肿或糜烂流滋	股肿臁疮
痰痛	疼痛轻微，或隐隐作痛，皮色不变，压之酸痛	脂瘤肉瘤
化脓痛	痛势急胀，痛无止时，如鸡啄，按之中软应指	疮疡成脓
瘀血痛	初起隐痛，胀痛，皮色不变或皮色暗褐，或见皮色青紫瘀斑。	创伤、创伤性皮下出血

　　2.疼痛类别
　　猝痛：突然发作，病势急剧，多见于急性疾患。
　　阵发痛：时重时轻，发作无常，忽痛忽止。多见于石淋等。
　　持续痛：痛无休止，持续不减，连续不断。常见于疮疡初起与成脓时或脱疽等。
　　3.疼痛性质

类型	特点	病位	疾病举例
刺痛	痛如针刺	皮肤	蛇串疮
灼痛	痛而烧灼	肌肤	疖、颜面疔、烧伤
裂痛	痛如撕裂	皮肉	肛裂、手足皲裂较深
钝痛	疼痛滞缓	骨与关节间	流痰
酸痛	痛而酸楚	关节间	鹤膝痰
胀痛	痛而紧张，胀满不适	/	血肿、癃闭
绞痛	痛如刀割，发病急骤	脏腑	石淋
啄痛	痛如鸡啄，痛有节律	肌肉	阳证疮疡化脓阶段
抽掣痛	痛时扩散，伴放射痛	/	乳岩、石瘿之晚期

　　（四）辨痒

分类	特点	临床意义
风胜	走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性	牛皮癣、白疕、瘾疹
湿胜	浸淫四窜，黄水淋漓，最易沿表皮蚀烂，越腐越痒，多为湿性	急性湿疮脓疱疮
热胜	皮肤瘾疹，焮红灼热作痒，甚则糜烂滋水淋漓，结痂成片，常不传染。	接触性皮炎
虫淫	浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染	手足癬疥疮
血虚	皮肤变厚、干燥、脱屑，很少糜烂流滋水。	牛皮癣、慢性湿疮
肿疡作痒	1.毒势炽盛，病变发展； 2.毒势已衰，气血通畅，病变消散。	有头疽乳痈
溃疡作痒	1.脓区不洁，脓液浸渍皮肤； 2.应用汞剂、砒剂、膏药过敏所致； 3.毒邪渐化，气血渐充，助养新肉，欲收口。	/

　　（五）辨脓
　　1.成脓的特点：局部疼痛明显，呈鸡啄样，局部皮肤温度增高，皮薄光亮，肿块变软，伴全身发热，脉洪数。
　　2.确认成脓方法

方法	操作	结果
按触法	两手食指的指腹轻放于脓肿患部，相隔适当的距离，然后以一手指稍用力按一下，则另一手指端即有一种波动的感觉，这种感觉称为应指。	应指明显者为有脓。
透光法	适用于指、趾部甲下的辨脓。即以患指（趾）遮挡住手电筒的光线，然后注意观察患指（趾）部表面。	局部有深黑色的阴影为有脓
点压法	适用于指（趾）部病灶处脓液很少时，用大头针尾或火柴头等小的圆钝物，在患部轻轻点压。	患处有局限性的剧痛点为可疑脓肿。
穿刺法	若脓液不多且位于组织深部时，用按触法辨脓有困难，可直接采用注射器穿刺抽脓方法。	采集脓液，进行培养和药敏试验。
B超	操作简单，无损伤。可比较准确地确定脓肿部位，并协助判断脓肿大小，引导穿刺或切开排脓。	/

　　（六）辨溃疡
　　1.色泽

分类	特点
阳证溃疡	色泽红活鲜润；疮面脓液稠厚黄白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易收，知觉正常。
阴证溃疡	疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不脱，或新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知痛痒。
疔疮走黄	疮顶突然陷黑无脓，四周皮肤暗红，肿势扩散。
虚陷	如疮面腐肉已尽，而脓水灰薄，新肉不生，状如镜面，光白板亮。

　　2.溃疡形态
　　①化脓性溃疡：疮面边沿整齐，周围皮肤微有红肿，一般口大底小，内有少量脓性分泌物。
　　②压迫性溃疡（缺血性溃疡）：初期皮肤暗紫，很快变黑并坏死，滋水、液化、腐烂，脓液有臭味，可深及筋膜、肌肉、骨膜。多见于褥疮。
　　

　　③疮痨性溃疡：疮口多呈凹陷形或潜行空洞或漏管，疮面肉色不鲜，脓水清稀，并夹有败絮状物，疮口愈合缓慢，或反复溃破，经久难愈。
　　④岩性溃疡：疮面多呈翻花如岩穴，有的在溃疡底部见有珍珠样结节，内有紫黑坏死组织，渗流血水，伴腥臭味。
　　⑤梅毒性溃疡：多成半月形，边缘整齐，坚硬削直如凿，略微内凹，基底面高低不平，存有稀薄臭秽分泌物。
　　

　　（七）辨出血
　　1.便血

分类	特点	其他
柏油样黑便	一般见于上消化道出血	远血
血色鲜红	直肠、肛门出血	近血
内痔出血	多发生在排便时，呈喷射状或便后滴沥鲜血	/
肛裂出血	排便时出血，色鲜红而量少，并伴剧烈疼痛	/
结肠癌出血	以腹部包块就诊，血便混杂，常伴有黏液	/
直肠癌出血	以便血求治，肛门下坠，粪便表面附着鲜红或暗红色血液，晚期可混有腥臭黏液	鉴别痔

　　2.尿血

分类	特点
尿血、血淋	排尿无痛者为“尿血”，有痛者称“血淋”
肾、输尿管结石	在疼痛发作期间或疼痛后出现，一般为全程血尿
膀胱、尿道结石	多为终末血尿
肾肿瘤	常为全程无痛血尿，一般呈间歇性
膀胱肿瘤	呈持续性或间歇性无痛肉眼血尿，出血较多者可以排出血块
损伤	外伤损及泌尿系统、器械检查或手术等

　　
　　十、内治法
　　（一）消托补三法

	方法	适应症
消法	清热法、和营法等	尚未成脓的初期肿疡；非化脓性肿块疾病；　　各种皮肤病
托法	透托：毒气虽盛而正气未衰者	成脓期
托法	补托：正虚毒盛	成脓期
补法	补养气血、理脾和胃、补益肝肾	溃疡后期

　　（二）具体治法

清热法	适应症	代表方
清热解毒	热毒之证，疔疮、疖、痈	五味消毒饮
清气分热	阳证疮疡，见气分热盛者	黄连解毒汤
清血分热	邪热侵入营血	犀角地黄汤、清营汤
养阴清热	阴虚火旺的慢性病证	知柏八味丸
清骨蒸潮热	瘰疬、流痰后期虚热不退	清骨散

　　注意：应用清热药切勿太过，必须兼顾胃气，如过用苦寒势必损伤胃气。尤其对疮疡溃后体质虚弱者，过投寒凉能影响疮口愈合。

和营法	适应症	代表方
活血化瘀法	肿疡或溃后肿硬疼痛不减、结块、色红较淡或不红或青紫者	桃红四物汤
活血逐瘀法	乳岩、筋瘤	大黄虫丸

　　注意：
　　1.和营法在临床上有时需与其他治法合并应用。若有寒邪者，宜与祛寒药合用；血虚者，宜与养血药合用；痰、气、瘀互结为患，宜与理气化痰药合用等。
　　2.和营活血的药品，一般性多温热，所以火毒炽盛的疾病不应使用，以防助火；对气血亏损者，破血逐瘀药也不宜过用，以免伤血。

内托法	适应症	代表方
透托法	肿疡已成，毒盛正气不虚，肿疡尚未溃破或溃破后脓出不畅者。	透脓散
补托法	益气托毒：毒盛正虚兼气虚者；	托里消毒散
补托法	温阳托毒：毒盛正虚兼阳虚者；	神功内托散

　　注意：
　　1.透脓法：不宜用之过早，肿疡初起未成脓时勿用。
　　2.补托法：正实毒盛的情况下不可施用，防止犯实实之戒。
　　3.此外，内托法常与清热法同用，因热盛则肉腐，肉腐则为脓，故透脓同时要酌加清热药物，火热熄则脓腐尽。