中西医内科主治医师-相关专业知识（2022）-强化精讲[超值精品]

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中医诊断学——第一单元　问　诊

第01讲　问寒热、问汗

诊断学基础——第一单元　症状学

第03讲　咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难

药理学——第二单元　各　论

第09讲　糖皮质激素类药、甲状腺激素...

医学心理学——第五、六单元合并讲解

第01讲　心理健康、病人心理与医患关...

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　　咳嗽与咳痰
　　病因
　　1.呼吸道疾病
　　从鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激（如刺激性气体、炎症、粉尘、出血、肿瘤、异物等）时，均可引起咳嗽与咯痰。
　　2.胸膜疾病
　　如胸膜炎、自发性气胸等。
　　3.心血管疾病
　　如二尖瓣狭窄或其他原因所致的肺淤血与肺水肿、肺栓塞等。
　　4.中枢神经因素
　　大脑皮质可引起随意性咳嗽，也能在一定程度上抑制咳嗽反射。
　　5.其他原因
　　如胃食管反流病、服用血管紧张素转化酶抑制剂等。

　　问诊要点
　　1.发病年龄与性别
　　婴幼儿呛咳——异物吸入
　　青壮年长期咳嗽——肺结核或支气管扩张
　　40岁以上长期吸烟的男性——慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病或肺癌
　　青年女性——支气管内膜结核
　　2.咳嗽的性质
　　干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少
　　急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎初期、轻症肺结核、肺癌
　　湿性咳嗽：咳嗽伴痰液
　　肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核

　　3.咳嗽的时间与节律
　　（1）突然发生的咳嗽：刺激性气体、气管或支气管异物
　　（2）阵发性咳嗽：百日咳、支气管肺癌、哮喘
　　（3）长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张
　　（4）清晨或夜间平卧（即改变体位时）咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿
　　（5）夜间咳嗽：左心衰
　　4.咳嗽的音色★★★★★
　　（1）声音嘶哑——声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫喉返神经
　　（2）犬吠样——急性喉炎或气管异物
　　（3）鸡鸣样吼声——百日咳

　　5.痰的性质与量
　　（1）急性呼吸道炎症：痰量较少
　　（2）支扩、空洞型肺结核、肺脓肿：痰量较多
　　痰分层：上层为泡沫
　　　　　　中层浆液
　　　　　　下层坏死物质
　　（3）大叶性肺炎（肺炎链球菌肺炎）：铁锈色痰
　　（4）急性肺水肿时痰：粉红色泡沫状
　　
　　6.伴随症状：
　　（1）伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等。
　　（2）伴胸痛：见于累及胸膜的疾病，如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。
　　（3）伴哮喘：可见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘等。
　　（4）伴呼吸困难：见于喉头水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎以及重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿等。
　　（5）伴咯血：常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌及风湿性二尖瓣狭窄等。

犬吠样咳嗽，可见于　　A.急性喉炎　　B.急性支气管炎　　C.支气管哮喘　　D.肺结核　　E.肺癌


	『正确答案』A 『答案解析』犬吠样咳嗽多见于急性喉炎或气道异物。

支气管扩张的典型症状是　　A.慢性咳嗽、咯脓性痰　　B.胸痛　　C.刺激性干咳　　D.高热、寒战　　E.发热、盗汗


	『正确答案』A 『答案解析』长期慢性咳嗽：见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞型肺结核等。支气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。所以选择A选项。

嘶哑样咳嗽，可见于　　A.急性喉炎　　B.声带疾患　　C.百日咳　　D.胸膜炎　　E.支气管扩张


	『正确答案』B 『答案解析』声音嘶哑的咳嗽多见于声带炎、喉炎、喉癌，以及肺癌、扩张的左心房或主动脉瘤压迫喉返神经。

　　
　　咯血
　　一、病因★★★
　　1.支气管疾病：支气管扩张——大量脓痰
　　　　　　　　　支气管肺癌——刺激性干咳
　　　　　　　　　慢性支气管炎——长期慢性咳嗽
　　2.肺部疾病：肺结核、肺炎
　　3.心血管疾病：二尖瓣狭窄，先天性心脏病所致的肺动脉高压、肺栓塞
　　4.其他：血液病：血小板减少性紫癜、白血病；某些急性传染病：肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热

　　
　　二、咯血的量及其性状★★★
　　1.大量咯血（每日超过500ml）：空洞型肺结核、支扩、肺脓肿
　　2.中等量（每日100～500ml）：二尖瓣狭窄
　　3.小量咯血（每日在100ml内）
　　咯粉红色泡沫痰：急性左心衰竭
　　多次反复少量咯血：支气管肺癌
　　痰中带血：浸润性肺结核

　　
　　三、咯血与呕血的鉴别★★★★★

	咯血	呕血
病因	1.肺结核，2.支气管扩张症，3.肺癌（三大病因）二尖瓣狭窄	1.消化性溃疡，2.肝硬化，3.急性糜烂出血性胃炎（三大病因），胆道出血
出血前症状	喉部痒感、胸闷、咳嗽	上部不适，恶心，呕吐
出血方式	咯出	呕出，可为喷射状
血色	鲜红	棕黑，暗红，有时鲜红
血中混有物	痰，泡沫	食物残渣，胃液
反应	碱性	酸性
黑便	没有	有

　　
　　四、伴随症状
　　伴发热、胸痛、咳嗽、咯痰，首先须考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；
　　伴有呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌；
　　伴皮肤黏膜出血应考虑钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病等。

大咯血是指一日咯血量　　A.大于100ml 　　B.大于200ml 　　C.大于300ml 　　D.大于400ml 　　E.大于500ml


	『正确答案』E 『答案解析』大量咯血（每日超过500mL）常见于空洞型肺结核、支气管扩张症和肺脓肿。所以选择E选项。

　　
　　呼吸困难
　　病因
　　1.胸肺部疾病肺部疾病、呼吸道梗阻、胸廓活动障碍。
　　2.心血管系统各种原因所致的心力衰竭。
　　3.中毒吗啡中毒、巴比妥类中毒、一氧化碳中毒等。
　　2.血液病重度贫血、高铁血红蛋白血症等。
　　3.神经精神因素脑出血、脑肿瘤、脑外伤、脑炎、神经肌肉病变、癔症等。

　　临床表现
　　肺源性呼吸困难临床分类★★★ 大三吸异物呼啸

类型	时相	部位	病因	临床特点
吸气性	吸气时间长	大气道	异物	三凹症
呼气性	呼气时间长	细小	COPD、哮喘	广泛哮鸣音
混合型	吸气与呼气都延长	大小气道	重症、大····

　　

　　心源性呼吸困难特点★★★
　　1.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。
　　2.夜间阵发性呼吸困难：夜间入睡后感到气闷而被憋醒，轻者数十分钟后症状消失。重症伴有面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫痰等。
　　3.端坐呼吸：表现为平卧时加重，端坐位时减轻。

　　中毒性呼吸困难
　　1.代谢性酸中毒：呼吸深大而规则，可伴有鼾声
　　=库斯莫尔（Kussmaul）呼吸=酸中毒大呼吸
　　深夜习大大带你喝酸奶酷死了
　　2.药物及毒物：
　　如吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒药物过量或中毒
　　中枢性呼吸困难——慢而深慢慢深入中暑
　　重症颅脑疾病（如脑出血、颅内压增高、颅脑外伤）
　　呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常。
　　癔症性呼吸困难
　　呼吸频速和表浅，常因换气过度而发生呼吸性碱中毒，
　　经暗示疗法，分散其注意力，或在睡眠中，可使呼吸困难减轻或消失。

　　小结——几种特殊原因导致的不同呼吸改变★★★
　对呼吸的影响
代酸深大而规则——（Kussmaul）呼吸
药物及毒物慢——潮式呼吸
中枢性呼吸困难慢、深
癔症性浅、快

　　呼吸困难的伴随症状
　　1.伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。
　　2.伴咳嗽、咳痰：慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿等；
　　呼吸困难伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。
　　3.伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘等。
　　4.伴胸痛：肺炎链球菌肺炎、肺梗死、气胸、支气管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗死等。
　　5.伴昏迷：脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病等。
　　呼吸困难的问诊要点
　　1.发生的诱因：包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心肺疾病、代谢性疾病病史等，还应询问有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。
　　2.呼吸困难的特点：注意询问是吸气性、呼气性呼吸困难，还是混合性呼吸困难；呼吸困难与活动、体位的关系。
　　3.伴随症状。

引起吸气性呼吸困难的疾病是　　A.气管肿瘤　　B.慢性阻塞性肺气肿　　C.支气管哮喘　　D.气胸　　E.肺不张


	『正确答案』A 『答案解析』吸气性呼吸困难见于急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、气管异物、支气管肿瘤或气管受压等。

下列哪项是支气管哮喘呼吸困难的类型　　A.呼气性　　B.吸气性　　C.混合性　　D.阵发性　　E.腹式呼吸消失


	『正确答案』A 『答案解析』呼气性呼气困难呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢，伴有广泛哮鸣音。常见于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。所以选择A选项。

患者，女，70岁。冠心病史5年。今日突然心悸气短，不能平卧；咳嗽，咯粉红色泡沫样痰。应首先考虑的是　　A.肺癌　　B.肺脓肿　　C.肺结核　　D.急性肺水肿　　E.支气管扩张


	『正确答案』D 『答案解析』患者不能平卧，表现为端坐呼吸，表明患者为急性左心衰竭，咳粉红色泡沫痰，为左心衰竭引起的急性肺水肿导致。

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