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中医外科疾病的病因病机

第01讲　中医外科疾病的病因病机

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　　瘿
　　瘿的检查方法和病因病机
　　检查方法
　　观察颈部两侧是否对称，有无肿块隆起，注意其位置、大小、形态，有无血管充盈。
　　病因病机
　　气滞、血瘀、痰凝等因素导致脏腑经络功能失调。

　　气瘿（甲状腺肿）
　　病因病机
　　与居住地区水质和情志内伤关系最为密切。
　　临床表现
　　好发于青年，女多于男，尤以怀孕期和哺乳期妇女多见，在流行地区常见于学龄儿童。
　　气瘿从颈块的形态上可分为弥漫性和结节性两种。弥漫性肿大者肿势逐渐增大，边缘不清，无疼痛感，皮色如常，按之柔软，有的肿胀过大而下垂，感觉局部沉重；结节性肿大者，结节常为多个，表现凹凸不平，随吞咽上下移动。

　　治疗及预防

证型	治法	代表方
肝郁痰凝	疏肝解郁，化痰软坚	四海舒郁丸
肝郁肾虚	疏肝补肾，调摄冲任	四海舒郁丸合右归饮
预防调护：（1）在流行地区内，除改善水源外，碘化食盐煮菜；（2）经常用海带或其他海产植物佐餐；（3）平时保持心情舒畅，勿郁怒动气。

　　技巧：弃婴四海为家
　　

　　肉瘿（甲状腺腺瘤或囊肿）
　　特点：颈前喉结一侧或两侧结块，柔韧而圆，如肉团，随吞咽动作而上下移动，发展缓慢。
　　病因病机
　　情志抑郁，肝失条达，遂使肝郁气滞，肝旺侮脾，脾失健运

　　治疗
证型
治法
代表方
气滞痰凝
理气解郁，化痰软坚
逍遥散合海藻玉壶汤
气阴两虚
益气养阴，软坚散结
生脉散合海藻玉壶汤

　　瘿痈（急性、亚急性甲状腺炎）
　　特点：结喉两侧结块，色红灼热，疼痛肿胀，甚而化脓，常伴有发热、头痛等症状。是瘿病中一种急性炎症性疾患。

　　临床表现
　　瘿痈发病年龄多在30～50岁，发病前常有感冒、咽痛等病史。颈部突然肿胀疼痛，疼痛牵引至同侧头部、耳后枕部，活动或吞咽时加重，皮色不变，按之质地坚硬、压痛明显。伴口干咽痛，发热午后热甚。

　　治疗

证型	治法	代表方
风热痰凝	疏风清热化痰	牛蒡解肌汤加减
肝郁内热	疏肝清热，佐以养阴	柴胡清肝汤加减
气虚阳虚	益气温阳，健脾化痰	阳和汤
外治法：初期宜用箍围药，如金黄散、四黄散、双柏散、玉露散，冷开水或蜂蜜调成糊状外敷，每日1～2次

　　石瘿（甲状腺癌）
　　特点：颈前肿块坚硬如石，推之不移，高低不平，推之不移。好发于40岁以上中年人。
　　病因病机
　　石瘿是由于情志内伤，肝气郁结，脾失健运，痰湿内生，气郁痰浊，结聚不散，气滞则血瘀积久、瘀凝成毒，气郁、痰浊、瘀毒三者痼结，上逆于颈部而成。

　　临床表现
　　本病既往常有肉瘿病史。颈前肿块于初期较小，每被忽视，偶然发觉时肿块即质硬而高低不平。肿块逐渐增大，吞咽时肿块上下移动度减少，晚期常压迫气管、食管、神经，出现呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑。石瘿也有由肉瘿多年不愈，突然迅速增大变硬，生长迅速恶变而成者。
　　治疗原则
　　治疗：宜早期施行根治性切除术，未分化癌则采用放射线外照射。

患者冯某，女，35岁。颈部弥漫性肿大，边缘不清，随喜怒消长，皮色如常，质软无压痛，肿块随吞咽动作上下移动；伴有急躁易怒，善太息。舌质红，苔薄，脉沉弦。　　该患者的中医诊断是　　A.肉瘿　　B.石瘿　　C.气瘿　　D.瘿痈


	『正确答案』C 『答案解析』气瘿初起时无明显不适感，甲状腺呈弥漫性肿大，腺体表面较平坦，质软不痛，皮色如常，腺体随吞咽动作而上下移动。且与情志相关，故诊断为气瘿。

该患者所患疾病相当于西医学的　　A.甲状腺瘤　　B.单纯性甲状腺肿或部分地方性甲状腺肿　　C.亚急性甲状腺炎　　D.甲状腺癌


	『正确答案』B 『答案解析』气瘿相当于西医的单纯性甲状腺肿或部分地方性甲状腺肿。

关于该疾病的防治与调护，下列说法错误的是　　A.保持心情舒畅，勿郁怒动气　　B.在流行地区内，改善水源，以碘化食盐煮菜　　C.经常用海带或其他海产植物佐餐　　D.一经诊断，尽早手术切除


	『正确答案』D 『答案解析』气瘿的预防调护：①在流行地区内，除改善水源外，应以碘化食盐煮菜，作为集体性预防，服用至青春发育期过后。②经常用海带或其他海产植物佐餐，尤其在怀孕期和哺乳期。③平时保持心情舒畅，勿郁怒动气。

　　
　　乳房疾病
　　概述
　　“男子乳头属肝，乳房属肾；
　　女子乳头属肝，乳房属胃”
　　乳房疾病与肝、胃、肾经及冲任二脉有密切联系。
　　应先检查健侧乳房，再检查患侧。触诊顺序：内上、外上、外下、内下四个象限。
　　检查乳房的时间：月经来潮的第7～10天。

　　乳痈
　　病因病机：
　　①乳汁郁积（最常见原因）；
　　②肝郁胃热；
　　③感受外邪。

　　临床表现
　　乳痈多发生于产后尚未满月的哺乳期妇女，尤其是初产妇。
　　（1）郁乳期：患者感觉患侧乳房肿胀疼痛，并出现硬块（或无硬块），多在乳房外下象限，乳汁排出不畅，伴有发热、寒战、头痛、食欲不振等全身症状。
　　（2）成脓期：上述症状加重，硬块逐渐增大，继而皮肤发红灼热，疼痛呈搏动性，有压痛，患侧腋窝淋巴结肿大，并有高热不退。
　　（3）溃脓期：自然破溃或切开排脓后，一般肿消痛减，寒热渐退，逐渐痊愈。

　　治疗

证型	治法	代表方
肝胃郁热	疏肝清胃，通乳消肿	瓜蒌牛蒡汤
热毒炽盛	清热解毒，托里透脓	五味消毒饮合透脓散
正虚毒恋	益气和营托毒	托里消毒散
气血凝滞	疏肝活血，温阳散结	四逆散
外治法：一般采用与乳头方向呈放射状的切口，切口位置选择脓肿稍低的部位，切口长度与脓腔基底的大小基本一致，使引流通畅不致袋脓，但需避免手术损伤乳络形成乳漏

　　技巧：乳痈气逆，无毒，刮干，虚脱
　　

患者，女，31岁。产后2周患乳痈，现乳房肿痛剧烈，肿块按之有应指感。伴壮热，烦躁，口干唇燥，舌红，苔黄腻，脉洪数。内治宜选方　　A.透脓散加味　　B.瓜蒌牛蒡汤加减　　C.托里消毒散加减　　D.黄连解毒汤加减


	『正确答案』A 『答案解析』患者为乳痈的热毒炽盛证。　　证候：乳房肿痛，皮肤掀红灼热，肿块变软，有应指感。或切开排脓后引流不畅，红肿热　　痛不消，有“传囊”现象。壮热，舌红，苔黄腻，脉洪数。　　治法：清热解毒，托里透脓。　　方药：透脓散加味。

　　粉刺性乳痈
　　概念和特点
　　（1）基本概念：一种以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性感染的乳腺化脓性疾病。
　　（2）特点：多在非哺乳期或非妊娠期发病，常有乳头凹陷或溢液，初起肿块多位于乳晕部，化脓溃破后脓中夹有脂质样物质，易反复发作，形成瘘管，经久难愈，全身炎症反应较轻。

　　乳漏
　　病因病机
　　乳房漏管多因乳痈、乳发失治，脓出不畅；或因切开不当，损伤乳络，乳汁从疮口溢出，以致长期流脓、溢乳；或因乳痨溃后，身体虚弱，日久不愈所致。乳晕漏管多因乳头内缩凹陷，感染毒邪，或粉瘤化脓，疮口久不愈合而成。
　　外治法
　　（1）敷贴法：适用于乳房部漏。先用提脓祛腐药，如八二丹或七三丹药捻，外敷红油膏，脓尽改用生肌散、生肌玉红膏，均用厚棉垫加压。
　　（2）无效时改用切开疗法。

　　乳癖（乳腺增生病）
　　特点：
　　①单侧或双侧（多位于乳房的外上象限）乳房疼痛，并出现肿块，形如丸卵，乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。
　　②乳房肿块大小不等，形态不一，边界不清，质地不硬，活动度好。
　　③好发于25～45岁的中青年女性。

　　病因病机
　　乳癖是由于情志不遂，久郁伤肝；或受到精神刺激，导致肝气郁结，气机阻滞；或思虑伤脾，脾失健运，痰浊内生，肝郁痰凝，气血瘀滞，阻于乳络而发；也可因冲任失调，以致气血或痰湿凝滞，上则乳房痰浊凝结而发病，下则经水逆乱而月经失调。

　　治疗

证型	治法	代表方
肝郁痰凝	疏肝解郁，化痰散结	逍遥蒌贝散加减
冲任失调	调摄冲任	二仙汤合四物汤加减
外治：阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散盖贴，或用大黄粉以醋调敷。过敏者忌用

　　乳核（乳腺纤维腺瘤）
　　临床表现：好发于20～30岁青年妇女，患者乳房内出现肿块，常为单发性，或可见多个肿块在单侧或双侧乳房内出现，乳房各个象限均可发生，而以外上象限较多见。肿块形似丸卵，大小不等，小如黄豆，大如禽蛋，皮色不变，质地坚实，表面光滑，活动度好，边界清楚，与皮肤无粘连，肿块一般无疼痛，少数可有轻微刺痛或胀痛

　　治疗
证型
治法
代表方
肝气郁结疏肝解郁，化痰散结逍遥散加减
血瘀痰凝疏肝活血，化痰散结逍遥散合桃红四物汤
外治：阳和解凝膏掺黑退消外贴

患者，女，23岁。乳中肿块，坚硬木实，重坠不适，形如丸卵，边界清晰，推之活动，伴有胸闷气短，烦躁易怒，月经不调，舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。该患者治疗应选用的方剂为　　A.柴胡疏肝散　　B.二仙汤合开郁散　　C.八珍汤　　D.逍遥散合桃红四物汤


	『正确答案』D 『答案解析』患者为乳核的血瘀痰凝证　　证候：肿块较大，坚硬木实，重坠不适，伴胸闷牵痛，烦闷急躁，或月经不调、痛经等。舌质暗红，苔薄腻，脉弦滑或弦细。　　治法：疏肝活血，化痰散结。　　方药：逍遥散合桃红四物汤。

　　乳岩（乳腺癌）
　　特点：乳房部出现无痛、无热、皮色不变而质地坚硬的肿块，推之不移，表面不光滑，或乳头溢血，晚期溃烂，凸如泛莲。是女性最常见的恶性肿瘤之一。发病年龄一般在40～60岁。

　　临床表现
　　乳岩多见于乳房的外上象限，其次是乳头、乳晕和内上象限。转移最初多见于腋窝，肿大淋巴结先为散在，数目少，质硬，无痛，可被推动，后数目渐多，粘连成团。乳头湿疹样癌很少见，恶性程度低，发展缓慢，初发症状是乳头刺痒、灼痛。出现慢性湿疹样病变，乳头和乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆有黄褐色的鳞屑样痂皮。炎性乳癌临床少见，多发于年轻妇女，尤其在妊娠期或哺乳期。

　　辨证论治
　　早期诊断是乳岩治疗的关键。原则以手术治疗为主。

证型	治法	代表方
肝郁痰凝	疏肝解郁，化痰散结	神效瓜蒌散合开郁散
冲任失调	调摄冲任，理气散结	二仙汤合开郁散
正虚毒炽	调补气血，清热解毒	八珍汤
气血两亏	补益气血，宁心安神	人参养荣汤
脾虚胃弱	健脾和胃	参苓白术散或理中汤

　　技巧：神域二人为什么演争霸，欺人？
　　

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证型	治法	代表方
气滞痰凝	理气解郁，化痰软坚	逍遥散合海藻玉壶汤
气阴两虚	益气养阴，软坚散结	生脉散合海藻玉壶汤

证型	治法	代表方
肝气郁结	疏肝解郁，化痰散结	逍遥散加减
血瘀痰凝	疏肝活血，化痰散结	逍遥散合桃红四物汤
外治：阳和解凝膏掺黑退消外贴

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