临床专业课-外科-冲刺精讲

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药理学——第一节　绪　言

第01讲　绪　言

生物药剂学与药动学

第01讲　生物药剂学概述

查看课程讲义>>

　　体液失调
　　
　　正常体液代谢

　　24小时液体出入量的平衡
　　体温每增高1℃，失水增加3～5ml/kg。汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml；气管切开病人呼吸失水量是正常时的2～3倍。
摄入量（ml）排出量（ml）
饮水1600 尿1500
食物水700 粪200
内生水200 呼吸蒸发300
- 皮肤蒸发500
总入量2500 总出量2500

　　体液平衡的调节

调节系统	刺激物	调节机制
下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统	渗透压升高时	通过调节使之正常
肾素-血管紧张素-醛固酮系统	血容量下降时	通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量

　　电解质的调节

离子	存在位置	正常值	备注
钠	细胞外液主要的阳离子	135～145mmol/L	肾脏是排出和调节的主要部位
钾	细胞内液主要的阳离子	3.5～5.5mmol/L	不吃也排，禁食2天则需补钾，正常需2～3g/d
Cl^-和HCO₃^-	细胞外液的主要阴离子	HCO₃^-与Cl^-的含量有互补作用	Cl^-↑则HCO₃^-↓→高氯性酸中毒

　　电解质的调节

离子	存在位置	正常值	备注
钙	磷酸钙和碳酸钙形式于骨骼	2.25～2.75mmol/L	钙受甲状旁腺功能和维生素D影响
磷	骨骼中	1.1～1.3mmol/L	磷参与核酸、磷脂以及磷酸化
镁	细胞内的阳离子	0.75～1.25mmol/L	维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶等作用

　　水钠失衡
　　1.等渗脱水

	等渗性脱水	低渗性脱水	高渗性脱水
别称	急性脱水	慢性脱水	原发性脱水
血Na^＋	135～145	＜135	＞150
渗透压	正常	降低	升高
病因
临表	不口渴	不口渴	口渴

　　2.低渗脱水

	等渗性脱水	低渗性脱水	高渗性脱水
血压	-	-	-
尿比重	-	低渗	-
补液	-	4.5g+（142-测量值）×kg×0.5或0.6	-
公式	-	-	-

　　3.高渗脱水
程度缺水比重临床表现
轻度 2%～4% 少尿
中度 4%～6% 介于两者之间
重度＞6% 神经精神症状

　　4.水中毒
　　钾失衡

	低钾血症	高钾血症
血钾	＜3.5	＞5.5
病因	摄入不足，大量丢失	-
临表	肌无力	过高可以心脏骤停
ECG	T波低平	-
合并		-
治疗	尿量＞40ml/L补钾。浓度＜3g/L。速度＜20mmol/L。	-

　　钙磷镁失衡
　　钙的异常
　低钙血症高钙血症
病因＜2.25 -
临床表现小儿可出现夜啼 -
诊断＜2.25 -
治疗补钙 -
　　镁的异常
　　磷的异常

　　酸碱失衡
　代酸代碱
病因外科最常见大量呕吐
临表 - -
pH 下降 -
[HCO₃^-] 下降 -
治疗宁酸勿碱 -

　　血气分析★

　　输血
　　

　　合理输血

失血量	处理原则
<20%	不必输血，可输各种晶体或人造胶体溶液
20%~30%	输晶体或人造胶体液，很少输注红细胞，不输全血
30%~40%	输注晶体液和胶体液，快速扩容，可输注红细胞和全血
>40%	输注晶体液和胶体液，快速扩容，需要输注红细胞和全血

　　注意事项
　　1.输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单，并检查血袋是否渗漏、血液颜色有无异常及保存时间。
　　2.除生理盐水外，不向血液中加入其它药物和溶液，以免产生溶血或凝血。
　　3.输血时应严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理。
　　4.输血完毕后仍需观察病情，及早发现延迟型输血反应。
　　5.输血后血袋应保留1天，以便必要时化验检查。

　　并发症

输血反应	表现	对策
非溶血性发热反应	最常见，输血15min～2h内出现寒战、高热，伴头痛、恶心	持续30分钟至2小时后缓解
致热源反应	死菌、细菌代谢产物、蛋白质污染输血器→发热	轻：减慢输；重：停输，阿司匹林退热等，寒战注射异丙嗪
荨麻疹和过敏反应	数分钟后皮肤局限或全身荨麻疹，呼吸困难，神志不清，乃至休克	皮下注射肾上腺素（或）静脉滴注糖皮质激素
溶血反应（7～14天后发生的为迟发型溶血反应）	最严重的并发症，输入十几毫升血后，立即出现寒战、高热、腰背酸痛、呼困、BP下降、休克、少尿、血红蛋白尿	停输血，抗休克，碱化尿液，利尿，血浆置换等

输血反应	表现	对策
细菌污染反应	烦躁不安、寒战、高热、呼吸困难、发绀、腹痛和休克 PS：最易污染血制品是血小板（G-常见）	立即停止输血，使用抗生素，血袋做血培养
疾病传播	乙丙肝，HIV，TP等	能不输血尽量不输，鼓励自体输血
其他	低体温（冰冻血后）＋碱中毒（枸橼酸钠在肝内转化成碳酸氢钠）＋高血钾（库存血）＋GVHD	免疫缺陷者输血需要辐照，但血浆不辐照（补）

悬浮/浓缩红	洗涤红细胞	少白细红细胞	辐照红细胞
离心去除血浆后，加/不加保存液制成	悬浮红去白膜后再洗，血浆蛋白含量很少	离心法&滤器法	γ射线照射
最常用，一般人群	①输入全血或血浆后发生过敏反应； ②高钾血症及肝肾功能障碍 ③免疫性溶贫血和PNH	①多次妊娠或反复输血已产生白细胞抗体引起发热反应的患者；②需长期反复输血的患者	①免疫功能低下的受血者；②欲输注的血液来自亲属，或是HLA配型的血小板

【精选题目】　　A.辐照红细胞　　　　　　　B.红细胞悬液　　C.洗涤红细胞　　　　　　　D.少白细胞的红细胞　　1.输血曾出现过敏反应的患者需要红细胞输血时，应选用


	『正确答案』C

2.高钾血症及肝肾功能障碍患者需要输血时，应选用


	『正确答案』C

3.再障患者应当输注


	『正确答案』D

　　【精选题目】
　　输血最常见的并发症
　　A.GVHD
　　B.发热反应
　　C.细菌污染反应
　　D.溶血反应
『正确答案』B

　　外科休克
　　

　　概述

休克	由各种原因引起的有效循环血量的减少，导致组织血液灌注不足所引起的代谢障碍及细胞受损的过程
休克的共同点	有效循环血量的减少
有效循环血量	单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量

　　病机

分期	休克代偿期（早期）	休克进展期（中期）	休克难治期（晚期）
血流动力学改变情况	微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌收缩	微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌舒张	微血栓形成，DIC
	动静脉短路及直接通路开放	毛细血管后的小静脉相对收缩	微血栓形成，DIC
	毛细血管网血流减少	毛细血管网血流淤滞	血流停止
后果	灌少流多	灌多流少	不灌不流
别称	微循环缺血缺氧期（微循环收缩期）	微循环淤血性缺氧期（微循环扩张期）	微循环衰竭期

　　表现

分期	休克代偿期	休克抑制期
分期	轻度休克	中度休克	重度休克
神志	神志清楚、表情痛苦	神志尚清楚、表情淡漠	意识模糊、甚至昏迷
口渴	口渴	很口渴	非常口渴（可无主诉）
皮肤	开始苍白、发凉	苍白、发冷	显著苍白、青紫、厥冷
血压	收缩压N或↑ 舒张压↑	收缩压70～90mmHg	收缩压＜70mmHg或无
脉搏	＜100次/分	100-200次/分	速而细弱或摸不到
尿量	正常	尿少	尿少或无尿
失血量	＜20%（800ml）	20～40%	＞40%（1600ml）

　　监测

一般监测	精神状态	淡漠、烦躁、晕厥表示循环血量不足
	休克指数	脉率/收缩压（0.5-正常；0.5-1.0-休克前期；＞1.0～1.5-休克；＞2.0-严重休克）
	血压	高压＜90mmHg、脉压＜20mmHg提示休克
	尿量	反应肾血流灌注指标，尿量大于30ml/h代表休克纠正；尿量小于25ml/h提示血容量不足
特殊监测	CVP中心静脉压	正常值5-10cmH₂0（变化比动脉压早）
特殊监测	PCWP肺毛细血管楔压	反映肺静脉，左心房和左心室的功能。正常值6-15mmHg较CVP敏感；增高表肺循环阻力增加

　　治疗

原则	纠正原发病，尽快恢复血容量
体位	头躯干抬高20～30度，下肢抬高15-20度
酸碱	纠正酸碱平衡失调，主张宁酸毋碱
血管活性药	血管收缩剂	少用，多巴胺可早期用
	血管扩张剂	在补足血容量基础上使用（血压仍低）
激素	主要应用于严重或感染性休克，用量正常量的10～20倍

　　【精选题目】
　　下列哪项为各类休克的共同点
　　A.血压下降
　　B.有效循环血量的急剧减少
　　C.皮肤苍白
　　D.四肢湿冷
『正确答案』B

【精选题目】　　纠正休克所并发的酸中毒的关键措施是　　A.及时应用大量碱性药物　　B.过度通气　　C.改善组织灌注　　D.利尿排酸


	『正确答案』C

【精选题目】　　在治疗失血性休克中补充血容量时，最佳的晶体液为　　A.5%葡萄糖溶液　　B.5%葡萄糖盐水　　C.平衡盐溶液　　D.10%葡萄糖溶液


	『正确答案』C

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摄入量（ml）	排出量（ml）
饮水1600	尿1500
食物水700	粪200
内生水200	呼吸蒸发300
-	皮肤蒸发500
总入量2500	总出量2500

程度	缺水比重	临床表现
轻度	2%～4%	少尿
中度	4%～6%	介于两者之间
重度	＞6%	神经精神症状

	低钙血症	高钙血症
病因	＜2.25	-
临床表现	小儿可出现夜啼	-
诊断	＜2.25	-
治疗	补钙	-

	代酸	代碱
病因	外科最常见	大量呕吐
临表	-	-
pH	下降	-
[HCO₃^-]	下降	-
治疗	宁酸勿碱	-

【精选题目】　　输血最常见的并发症　　A.GVHD 　　B.发热反应　　C.细菌污染反应　　D.溶血反应


	『正确答案』B

【精选题目】　　下列哪项为各类休克的共同点　　A.血压下降　　B.有效循环血量的急剧减少　　C.皮肤苍白　　D.四肢湿冷


	『正确答案』B

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