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　　快速心律失常
　　主要包括早搏、心动过速、扑动、颤动。
　　相当于中医心悸、怔忡。

　　西医病因
　　快速性心律失常可见于无器质性心脏病者（如室上性心动过速、早搏），但更多见于各种器质性心脏病，如室性心动过速（扩张型心肌病、冠心病心肌梗死、梗死后心功能不全）、房颤和房扑（心瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、肺心病、甲状腺功能亢进）等。
　　中医病因病机
　　快速性心律失常病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。病理性质主要有虚实两个方面。虚为气、血、阴、阳不足，心失所养而心悸；实为气滞血瘀、痰浊水饮、痰火扰心引起。

　　临床表现
　　1.阵发性室上性心动过速：呈阵发性，心率在160次/分以上，感心悸、胸闷、头晕、乏力、胸痛或紧压感。持续时间长者，可发生血流动力学障碍，表现为面色苍白、四肢厥冷、血压降低，偶可晕厥等。也可使原有器质性心脏病者病情加重，如患者原有冠心病者，可加重心肌缺血诱发心绞痛，甚至心肌梗死；原有脑动脉硬化者，可加重脑缺血，引起一过性失语、偏瘫，甚至脑血栓形成。
　　2.过早搏动：可有心悸、胸闷、头晕、乏力等。听诊有心脏提前搏动。
　　3.心房纤颤：阵发性房颤或房颤心室率快者有心悸、胸闷、头晕、乏力等。听诊第一心音强弱不等、心律绝对不规则、脉搏短绌（脉率小于心率）。也可发生血流动力学障碍，使原有器质性心脏病患者病情加重。
　　4.室性心动过速：室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）的患者通常无症状。持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。

　　心电图诊断
　　1.室上性心动过速
　　（1）心率快而规则，阵发性室上性心动过速心率多在160～220次/分（bpm），非阵发性室上性心动过速心率在70～130bpm。
　　（2）P波形态与窦性不同，出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速；当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速。
　　（3）QRS波群形态通常为室上性，亦可增宽、畸形（室内差异性传导、束支阻滞或预激综合征）。
　　（4）ST-T波无变化，发作中也可以倒置（频率过快而引起的相对性心肌供血不足）。

　　2.过早搏动
　　（1）房性早搏：①提早出现的P’波，形态与窦性P波不同；②R-P’＞0.12秒；③QRS形态正常，亦可增宽（室内差异性传导）或未下传；④代偿间歇不完全。
　　（2）房室交界性早搏：①提前出现的QRS波，而其前无相关P波，如有逆行P波，可出现在QRS之前、之中或之后；②QRS形态正常，也可因发生差异性传导而增宽；③代偿间歇多完全。
　　（3）室性早搏：①QRS提早出现，宽大、畸形或有切迹，时间≥0.12秒；②T波亦宽大，其方向与QRS主波方向相反；③代偿间歇完全。
　　记忆歌诀：室早一出现，周期必提前（QRS波群提前出线），QRS宽大又畸形，他与P波不相干。

　　3.室性心动过速
　　①3个或以上的室早连发；
　　②常无P波或P波与QRS无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢；
　　③频率多数为每分钟140～220次，室律略有不齐；
　　④偶有心室夺获或室性融合波。
　　记忆歌诀：
　　室速就是室早多、房室分离融合波、心室夺获利卡因。
　　4.房颤与房扑
　　（1）房颤：①P波消失，代之以大小不等、形态不同、间隔不等的f波，频率为350～600次/分；②QRS波形态通常正常，但心室率过快，QRS可增宽畸形（室内差异传导）；③心室率快而不规则，多在每分钟160～180次之间；④当心室率极快而无法辨别f波时，主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状变异诊断。
　　歌诀：房颤P波看不见，f波形连成串。
　　（2）房扑：①P波消失，代之以连续性锯齿样f波（各波大小、形态相同，频率规则，为250～350次/分）；②QRS波群及T波均呈正常形态，但偶尔可因室内差异性传导、合并预激综合征，或伴束支传导阻滞，使其增宽并畸形；③大多不能全都下传，常以固定房室比例（2：1或3：1~5：1）下传，心室率不规则。

　　西医治疗
　　心律失常的治疗方法主要有抗心律失常药物、射频消融、起搏及植入式自动复律除颤器（ICD）、手术治疗等。
　　心律失常的药物治疗
　　1.窦性心动过速：寻找并去除引起窦速的原因；首选β受体阻滞剂；不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫。如上述药物无效或不能耐受，可选用窦房结内向电流If抑制剂伊伐布雷定。药物无效而症状显著者可考虑导管消融改良窦房结功能。
　　2.房性期前收缩：对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，一般不需治疗；症状十分明显者可考虑使用β受体阻滞剂；由心衰引起的房性期前收缩，适量洋地黄可达治疗效果；对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予维拉帕米、普罗帕酮以及胺碘酮等治疗。

　　3.阵发性室上性心动过速
　　（1）急性发作的处理：如患者心功能、血压正常，可先尝试刺激迷走神经，如颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、压迫眼球法等。终止发作药物治疗可选以下药物：首选腺苷；腺苷无效静注维拉帕米；合并心衰、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速时，不应选用钙拮抗剂，宜静注腺苷；其他可选β阻剂、洋地黄、普罗帕酮和升压药等。
　　（2）防止发作：发作频繁者，应首选经导管射频消融术以根除治疗；药物有普罗帕酮，必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔；发作不频繁者不必长年服药。
　　4.房颤及房扑
　　房颤的治疗　一般将房颤分为4种类型：阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤、永久性房颤。
　　①抗凝治疗：是房颤治疗的重要内容，华法林是房颤抗凝治疗的有效药物。②控制心室率：永久性房颤一般需用药物控制心室率，β受体阻滞剂可作为所有房颤患者控制心室率的一线治疗药物。③对房颤伴快速心室率、药物治疗无效者，可施行射频消融改良房室结并同时安置心室按需或双腔起搏器。心室率较慢，最长间歇大于5秒，可考虑植入起搏器治疗。④心律转复及窦性心律维持。⑤左心耳封堵。
　　房扑的治疗药物治疗原则与房颤相同。

　　5.室性期前收缩
　　（1）无器质性心脏病亦无明显症状的室性期前收缩，不必使用抗心律失常药物治疗。
　　（2）无器质性心脏病，但室性期前收缩频发引起明显心悸症状影响工作及生活，可酌情选用美西律、普罗帕酮。心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托洛尔。
　　（3）以下情况均需治疗：急性心肌梗死发病早期出现频发室性期前收缩、室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（R-on-T），多源性室性期前收缩，成对的室性期前收缩均宜静脉使用利多卡因（利多卡因无效者，可用普鲁卡因酰胺或胺碘酮）；急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍。慢性心脏病患者并发室性期前收缩，尽管药物能有效减少室性早搏，但总死亡率和猝死的风险反而增高。
　　6.室性心动过速
　　有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则与室性期前收缩相同；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，应给予治疗。
　　（1）终止室速发作：持续性室性心动过速出现血流动力学不稳定的患者推荐直流电心脏复律；血流动力学可耐受的持续性室性心动过速患者，无结构性心脏病（如特发性右室流出道室速），可以考虑静脉使用氟卡胺或传统的β受体阻滞剂、维拉帕米或胺碘酮。
　　持续性室性心动过速患者应依据症状和心律失常的耐受性给予治疗。
　　（2）预防复发①药物预防，可选用终止发作有效的相同药物预防复发；②导管消融预防复发；③抗心律失常手术预防复发；④埋藏式心脏复律除颤器（ICD）预防复发。

　　心律失常的非药物治疗
　　1.心脏电复律
　　2.埋藏式心脏复律除颤器（ICD）
　　3.导管射频消融术（RFCA）
　　4.外科治疗

　　中医辨证论治
　　1.心虚胆怯证
　　证候：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，失眠多梦，恶闻声响，舌苔薄白，脉虚数或结、代。
　　治法：镇惊定志，养心安神。
　　方药：安神定志丸加减。
　　2.心血不足证
　　证候：心悸气短，活动尤甚，眩晕乏力，面色无华，食少纳呆，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
　　治法：补血养心，益气安神。
　　方药：归脾汤加减。
　　3.阴虚火旺证
　　证候：心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣，舌质红，少苔，脉细数。
　　治法：滋阴清火，养心安神。
　　方药：天王补心丹加减。
　　4.气阴两虚证
　　证候：心悸气短，头晕乏力，胸痛胸闷，少气懒言，自汗盗汗，五心烦热，失眠多梦，舌质红，少苔，脉虚数。
　　治法：益气养阴，养心安神。
　　方药：生脉散加减。（考点）

　　5.痰火扰心证
　　证候：心悸时发时止，胸闷烦躁，失眠多梦，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。
　　治法：清热化痰，宁心安神。
　　方药：黄连温胆汤加减。
　　6.瘀阻心脉证
　　证候：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结、代。
　　治法：活血化瘀，理气通络。
　　方药：桃仁红花煎加减。
　　7.心阳不振证
　　证候：心悸不安，胸闷气短，神疲乏力，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉虚弱或细。
　　治法：温补心阳，安神定悸。（考点）
　　方药：参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。

治疗快速性心律失常瘀阻心脉证，应首选　　A.归脾汤加减　　B.天王补心丹加减　　C.生脉散加减　　D.黄连温胆汤加减　　E.桃仁红花煎加减


	『正确答案』E 『答案解析』快速性心律失常瘀阻心脉证：　　证候：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结、代。　　治法：活血化瘀，理气通络。　　方药：桃仁红花煎加减。

A.镇惊定志，养心安神　　B.滋阴清火，养心安神　　C.温补心阳，安神定悸　　D.清热化痰，宁心安神　　E.补血养心，益气安神　　心律失常患者症见心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红，苔少，脉细数。其中医治法是　　心律失常患者症见心悸时发时止，胸闷烦躁，失眠多梦，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉象弦滑。其中医治法是


	『正确答案』Ｂ、Ｄ『答案解析』阴虚火旺证　　证候：心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣，舌质红，少苔，脉细数。　　治法：滋阴清火，养心安神。　　方药：天王补心丹加减。　　痰火扰心证　　证候：心悸时发时止，胸闷烦躁，失眠多梦，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。　　治法：清热化痰，宁心安神。　　方药：黄连温胆汤加减

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