中西医助理实践技能（2021）-理论精讲-[特色]理论精讲

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医患沟通

第01讲　医师执业素养

中医四诊复习要点精讲

第04讲　问　诊

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　　问诊

病史采集答题模板
现病史	主诉及相关鉴别	病因诱因	受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等
		主症特点	程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间等
		伴随症状（十问歌）	发热、皮疹、肌肉疼痛、淋巴肿大、肝脾肿大、腹泻、便秘、恶心呕吐等
	一般情况	全身症状	饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等
	诊疗经过	就医史	是否到其他医院就诊过，做过哪些检查等
		用药史	治疗用药情况，疗效如何等
其他相关病史	过敏史		有无药物过敏史
	相关病史		相关病史（本系统相关疾病和并发症）、手术史、传染病接触史、月经史、婚育史等

　　十问歌
　　一问寒热二问汗，三问头身四问便，
　　五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，
　　九问旧病十问因，再兼服药参机变，
　　妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，
　　再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

　　病史采集举例
　　题目：患者女，36岁，尿频急，偶有灼痛感，一周内逐渐加重。
　　【病因、诱因】
　　询问患者，发生本病之前有否明显诱因？
　　有无剧烈活动、腰腹部外伤、泌尿道器械检查？
　　【主要症状特点】
　　“尿频”——询问患者每天小便次数，昼夜小便次数大致比例，每次小便尿量情况如何，总尿量与正常时的变化情况，小便颜色如何，解后是否轻快，是否淋漓不净。
　　“尿急”——询问患者产生尿意后是否不能等待，或忍耐时间如何，是否有失禁现象。
　　“灼痛感”——询问患者其灼痛感出现的时间有否规律。是否在排尿时痛感明显、还是始终疼痛不减。
　　“一周内逐渐加重”——询问患者一周内哪些症状明显加重，有无其他异常变化，症状加重的趋势是否减缓或加速，有无其他诱因加重了病情。

　　【伴随症状】
　　发病后是否伴随有发热、恶寒、恶风等症状？
　　是否有异常汗出。
　　是否伴随有头痛、头晕，或其他部位的明显不适。
　　询问患者小腹部有否异常感觉。
　　发病后大便是否有异常变化。小便有何异常气味、颜色等。
　　发病前后饮食情况如何，是否伴随饮水增多或减少。
　　询问患者胸口、胃脘部位是否有异常感觉。
　　询问患者腰部有否异常感觉。
　　发病前（后）月经是否正常，带下多少，颜色如何。
　　【全身症状】饮食、睡眠、二便、体重、精神状态如何
　　【就医史】是否到其他医院就诊过，做过哪些检查
　　【用药史】治疗用药情况，疗效如何
　　【过敏史】有无药物过敏史
　　【相关病史】是否患过类似症状的疾病，是否有某些妇科疾病。是否有糖尿病、泌尿系结石、肾性疾病

　　问寒热

常见类型	症状特点	临床意义
恶寒发热	恶寒与发热同时出现	表证
但寒不热	只感寒冷而不发热	里寒证
但热不寒	只发热而无怕冷	里热证
寒热往来	恶寒与发热交替发作	半表半里证、疟疾

考点	类型	临床表现	意义
恶寒发热	恶寒重发热轻	感觉明显怕冷，轻微发热	表寒证
	发热轻而恶风	自觉轻微发热，遇风觉冷、避之可缓	伤风表证
	发热重恶寒轻	自觉发热较重，轻微怕冷	表热证
但寒不热	新病恶寒	恶寒：添衣加被不减轻	里实寒证
但寒不热	久病畏寒	畏寒：添衣加被可减轻	里虚寒证

考点	类型	临床表现	意义
但热不寒	壮热	高热持续不退	里实热证
	潮热	日哺潮热：下午3-5时（申时）热势较高	阳明潮热—阳明腑实证
		夜间潮热	阴虚
		身热不扬（肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），午后潮热	湿温病
	微热	气虚发热、阴虚发热、气郁发热及小儿疰夏
寒热往来	寒热往来无定时	自觉时冷时热，一日多次发作而无时间规律	少阳病—半表半里证
寒热往来	寒热往来有定时	恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日发作一次，发有定时。兼剧烈头痛、口渴、多汗	疟疾

　　问汗

类型	临床特点	临床意义
自汗	醒时经常汗出，活动尤甚	气虚证或阳虚证
盗汗	睡时汗出，醒则汗止	阴虚证
绝汗	病情危重的情况下，出现大汗不止	亡阴或亡阳
战汗	病人先恶寒战栗而后汗出	温病或伤寒邪正交争剧烈

类型	临床特点	临床意义
局部汗出	头汗	上焦邪热、中焦湿热或虚阳外越
	半身汗	中风、痿证、截瘫患者，患侧无汗
	心胸汗	心脾两虚或心肾不交
	下半身汗	肾阴虚，肝胆湿热下注
	手足心汗	与脾胃有关，阴经郁热，阳明热盛，中焦湿热郁蒸

　　问疼痛

部位	病变所属脏腑经络
头痛	太阳经病：头项强痛，头痛连及项背，颈项不利
	阳明经病：前额头痛，常连及眉棱骨
	少阳经病：太阳穴周围疼痛或偏头痛
	厥阴肝经病：颠顶痛
胸胁痛	心的病变：心阳不振，心血瘀阻；痰湿阻滞，闭阻胸阳；气阴两虚，心脉失养
	肺的病变：肺阴虚、肺热、肺痈、风热犯肺等
	肝胆经病变：肝气郁结、肝胆湿热、肝郁化火、气滞血瘀、饮停胁下等

部位	病变所属脏腑经络
脘痛	胃的病变；胃瘀血、胃热、胃寒、食滞胃脘、肝气犯胃等
腹痛	大腹痛：脾胃病变
	小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病变，如湿热下注、瘀血阻滞等
	少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多属肝经病变，如寒滞肝脉
腰痛	肾的病变：如肾阴虚，肾阳虚；或肾虚，复受风、寒、湿热之邪；以及挫闪瘀血等

性质	特点	临床意义
胀痛	痛而且胀	气滞，但头部胀痛或目胀而痛为肝阳上亢或肝火上炎
刺痛	痛如针刺	瘀血
窜痛	疼痛部位游走不定	气滞（胸腹胁肋）、风证（四肢）
冷痛	痛有冷感而喜暖	阳气不足或寒邪阻络
灼痛	痛有灼热感而喜凉	火邪窜络，或阴虚阳亢
绞痛	痛势剧烈如刀绞	有形实邪阻闭气机
隐痛	痛不剧烈，绵绵不休	虚证
重痛	痛有沉重感	湿证，但头部重痛为肝阳上亢
酸痛	痛而有酸软感觉	湿证，唯腰膝酸痛，多属肾虚
掣痛	抽掣牵扯而痛	筋脉失养或阻滞不通所致
空痛	痛有空虚感	虚证

　　问头身胸腹

类型	症状表现	临床意义
头晕	指病人自觉头脑旋晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状	肝阳上亢、痰湿内阻、气血亏虚、肾精亏虚、瘀血内阻
耳鸣	指病人自觉耳内鸣响的症状，但周围环境无相应的声源	暴鸣多实证，渐鸣多虚证
耳聋	指听力减退，其至听觉完全丧失	暴聋多实证，渐聋多虚证
目眩	亦称眼花。指病人自觉视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前如有蚊蝇飞动	肝阳上亢、痰湿内阻、气血亏虚、肾精亏虚

类型	症状表现	临床意义
胸闷	指病人自觉胸部痞塞满闷（憋气）	气虚、气滞致心肺疾患
心悸	指病人自觉心跳不安的症状。心悸包括怔忡与惊悸	心或心神病变
脘痞	指病人自觉胃脘痞塞不舒	脾胃气虚，湿邪困脾
腹胀	指病人自觉腹部胀满，痞塞不适，甚则如物支撑	喜按属脾胃虚弱拒按属胃肠积滞
身重	指病人自觉身体沉重	气虚不运，水湿泛滥
麻木	指病人肌肤感觉减退，甚至消失	气血不畅，肌肤失养

　　问饮食口味

类型	症状表现	临床意义
口不渴	口不渴	津液未伤，见于寒证、无明显热邪
口渴多饮	大渴喜冷饮，兼见面赤壮热，烦躁多汗，脉洪大	实热证
	大渴引饮，小便量多，兼见能食消瘦	消渴病
	大汗后，或剧烈吐下后，或大量利尿后，出现口渴多饮	吐、下、利后耗伤津液
渴不多饮	口干，但不欲饮，兼见潮热、盗汗、颧红等症	阴虚证
	口渴，饮水不多，兼见头身困重，身热不扬，脘闷苔腻	湿热证
	渴喜热饮，但饮量不多，或水入即吐，兼见头晕目眩，胃肠有振水音	痰饮内停
	口干，但欲漱水而不欲咽，兼见舌质隐青或有青紫色瘀斑，脉涩	内有瘀血

类型	症状表现	临床意义
食欲减退	食欲减退，甚至不想进食	脾胃功能减退
厌食	脘腹胀痛，嗳腐食臭，舌苔厚腻	食滞胃脘
	厌食油腻，脘闷呕恶，便溏不爽，肢体困重	湿热蕴脾
	厌食油腻，胁肋灼热胀痛，口苦泛恶	肝胆湿热
消谷善饥	食多，不久即感饥饿，多饮多尿，形体消瘦	消渴病
消谷善饥	消谷善饥，大便溏泻	胃强脾弱
食欲增加	能食而突然暴食（除中）	脾胃之气将绝
食欲增加	食欲逐渐增加	胃气渐复
饥不欲食	饥不欲食，兼脘痞，干呕呃逆	胃阴虚

　　问睡眠

类型	症状表现	临床意义
失眠	病人经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠	心肾不交：心烦不寐
		心脾两虚：心悸难寐
		胆郁痰扰：惊悸易醒
		食滞胃脘：腹胀不寐
嗜睡	病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡	痰湿困脾：困倦嗜睡，肢体困重
		脾气亏虚：饭后嗜睡，神疲食少
		阳气亏虚：疲惫嗜睡，畏寒肢冷

　　问二便

类型	症状表现		临床意义
便次异常	便秘	大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难	实证：胃肠积热或腹内结块阻结等
			虚证：气血阴津亏损或阳虚寒凝等
	泄泻	大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样	实证：外感风寒湿热疫毒之邪，或饮食所伤，食物中毒，痨虫或寄生虫积于肠道，或情志失调，肝气郁滞
			虚证：久病脾肾阳气亏虚

类型	症状表现		临床意义
便质异常	完谷不化	大便中含有较多未消化食物	实证：新起者多为食滞胃肠
	完谷不化	大便中含有较多未消化食物	虚证：病久体弱者见之，多属脾虚肾虚
	溏结不调	大便时干时稀	肝郁脾虚，肝脾不调
	脓血便	大便中含有脓血黏液	痢疾、肠癌
	便血	血自肛门排出，包括血随便出，或便黑如柏油状，或单纯下血	实证：胃肠积热，湿热蕴结，气血瘀滞
	便血	血自肛门排出，包括血随便出，或便黑如柏油状，或单纯下血	虚证：多因脾胃虚弱，气不统血
排便感异常	肛门灼热	排便时自觉肛门灼热	大肠湿热，或热结旁流，热迫直肠
排便感异常	里急后重	便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数	多见于痢疾，湿热内阻，肠道气滞

类型	症状表现		临床意义
尿次异常	频数	排尿次数增多，时欲小便	实证：湿热蕴结膀胱，热迫气滞
			虚证：肾阳虚或肾气不固
	癃闭	小便不畅，点滴而出为癃，小便不通，点滴不出为闭，合称癃闭	实证：瘀血、结石或湿热阻滞
			虚证：久病或年老气虚、阳虚
尿量异常	尿量增多	尿次、尿量皆明显超过正常量次	虚证：阳虚不能蒸化水液
			虚实夹杂：燥热阴虚，肾阳偏亢
	尿量减少	尿次、尿量皆明显少于正常量次	实证；尿路损伤、阻塞
			虚证：小便化源不足（热盛伤津、腹泻伤津）或水液内停（心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常）

类型	症状表现		临床意义
排尿感异常	尿道涩痛	排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅	实证：湿热内蕴、结石或瘀血阻塞、肝郁气滞
			虚证：阴虚火旺，中气下陷
	余溺不尽	小便之后仍有余溺，点滴不净	实证：湿热阻滞
			虚证：病久体弱，肾阳亏虚，肾气不固
	小便失禁	小便不能随意控制而自行溢出	实证：湿热瘀血阻滞
			虚证：肾气亏虚，脾虚气陷，膀胱虚寒，不能约摄尿液
	遗尿	成人或3岁以上小儿睡眠中常不自主的排尿	实证：肝经湿热，下迫膀胱
			虚证：禀赋不足，肾气亏虚，或脾虚气陷，膀胱虚寒

　　问情绪
　　1.抑郁
　　2.情绪高涨
　　3.焦虑
　　4.恐惧
　　5.急躁易怒
　　6.烦躁

　　问妇女

类型	表现	临床意义
月经过多	行经期间月经血量较常量明显增多	血热内扰，迫血妄行
		气虚不固，冲任失约
		瘀血阻滞，血不归经
崩漏	非正常行经期间阴道出血，势猛量多谓崩势缓量少，淋漓不断谓漏	热伤冲任，迫血妄行
		瘀血阻滞，血不循经
		脾气亏虚，血失统摄
		肾阳虚衰，冲任不固
		肾阴不足，虚火迫血妄行
月经过少	行经期间月经血量较常量明显减少	肾气亏虚，精血不足
		寒凝、血瘀、痰湿阻滞
闭经	女子年逾16周岁，月经尚未来潮；已行经，未受孕、不在哺乳期，停经达3个月以上	肝肾不足，气血亏虚
		阴虚血燥，血海空虚

　　问男子

类型	表现
阳痿	病人阴茎不能勃起，或勃起不坚，或坚而不能持久，不能进行性交的症状
遗精	指病人不性交而精液遗泄的症状
滑精	清醒时精液流出者
梦遗	梦中性交而遗精者

　　问小儿
　　1.出生前后情况
　　2.预防接种史
　　3.传染病史
　　4.传染病接触史
　　5.发病原因
　　6.家庭遗传病史

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