中西医执业-中西医内科学（2021）-[基础]超值精品

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呼吸系统疾病

第01讲　呼吸系统疾病—急性上呼吸道... 第03讲　呼吸系统疾病—肺炎

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　　肺炎
　　考情分析
　　本节执业医师考点多分布在辨证论治，其次是中医病因病机，肺炎分类和西医治疗。
　　
　　肺炎
　　肺炎是由细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等病原微生物或放射线、化学因素、免疫损伤、过敏及药物等引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。主要表现为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。
　　本病归属于中医学“咳嗽”、“喘证”、“支饮”等范畴。

　　西医病因、发病机制
　　细菌
　　（1）肺炎链球菌
　　（2）葡萄球菌　毒素与酶是其主要致病物质。金黄色葡萄球菌是化脓性感染的主要原因。
　　（3）肺炎克雷白杆菌　可引起社区获得性肺炎，亦为医院获得性肺炎的病原体，常与吸入有关。口咽部、肠道、感染的泌尿道是该细菌最重要的贮存场所。在医院获得性肺炎中，医务人员的手则是最常见的传播途径。
　　（4）其他　甲型溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。

　　非典型病原体
　　（1）军团菌
　　（2）支原体和衣原体
　　3.病毒　
　　4.真菌
　　5.其他病原体　如立克次体、弓形虫、寄生虫等。
　　6.理化因素　放射性损伤，胃酸吸入，或吸入内源性脂类物质等。

　　（1）肺炎链球茵肺炎　多呈大叶性或肺段性分布。病理变化可分为四期：早期为充血期，表现为肺组织充血、扩张、水肿和浆液性渗出；继而为红色肝变期，肺泡内有大量中性粒细胞、吞噬细胞及红细胞的渗出；进而为灰色肝变期，大量白细胞纤维蛋白渗出；最后为消散期，纤维蛋白性渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。病变消散后肺组织可完全恢复正常，极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全而形成机化性肺炎。
　　（2）葡萄球菌肺炎　常呈大叶性分布，肺组织可有肺叶或肺段化脓性炎症或多发性脓肿，炎症和脓肿消散后，可形成肺大泡或囊状气肿，气肿破溃可形成气胸或脓气胸。

　　（3）克雷白杆茵肺炎　原发性克雷白杆菌肺炎常呈大叶性分布，以右上叶多见，继发性者多呈小叶性分布。细菌在肺泡内生长繁殖，破坏细胞壁，引起肺组织坏死、液化，形成脓腔、空洞。病变累及胸膜、心包时，可有渗出性和脓性积液，易于机化，导致胸膜粘连、增厚。
　　（4）军团菌肺炎　主要侵犯肺泡和细支气管，发生化脓性支气管炎，也可形成融合性大叶实变。呈多灶性，渗出物中含有大量纤维蛋白，肺泡间隙炎性细胞渗出，以中性多核细胞与巨噬细胞为主，损伤肺泡，可致肺纤维化。少数有空洞形成。

　　病毒性肺炎　病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，侵入肺间质、肺泡引起肺炎。多表现为间质性肺炎，肺泡间隔有大量单核细胞浸润，肺泡水肿，内含纤维蛋白。病毒性肺炎多为局灶性或广泛弥漫性，偶成肺实变，病变吸收后可留有纤维化，甚至结节性钙化。
　　支原体肺炎　肺部病变表觋为细支气管炎、支气管肺炎或间质性肺炎，常累及呼吸道黏膜。肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润，支气管黏膜充血，上皮细胞肿胀，形成胞浆空泡，有坏死和脱落。胸腔可有纤维蛋白渗出和少量渗液，并可发生灶性肺不张。
　　肺炎衣原体肺炎一种化脓性细支气管炎，继而发生支气管肺炎或间质性肺炎。
　　真菌性肺炎凝固性坏死、细胞浸润和化脓。肺部可有过敏反应、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。

　　非感染性肺炎
　　（1）放射性肺炎　为肺血管特别是毛细血管损伤、充血、水肿及细胞浸润，淋巴管扩张和透明膜形成。
　　（2）吸入性肺炎　吸入物刺激引起支气管痉挛，随后产生急性炎症反应和周围炎性物质浸润。由于肺泡毛细血管膜的破坏，形成间质性肺水肿，进而可遗留肺纤维化。

　　中医病因病机
　　本病的病因包括劳倦过度，或寒温失调，起居不慎，卫外功能减弱，暴感外邪犯肺等。
　　本病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。病分虚、实两类，以实者居多。外邪内侵，邪郁于肺，化热、生痰、酿毒，三者互结于肺，发为本病。外邪或入里化热，或痰热壅盛，或热闭心神。治疗得当，邪退正复，可见热病恢复期阴虚内扰之低热、手足心热或口干舌燥之证候。若风温热邪，久羁不解，易深入下焦，下竭肝肾，导致真阴欲竭，气阴两伤。

　　临床表现
　　（1）肺炎球菌肺炎（考点）　
　　症状：起病急骤，寒战、高热，全身肌肉酸痛，胸痛，咳嗽、咳痰（铁锈色痰）。
　　体征：　
　　①早期肺部无明显异常体征，仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低和胸膜摩擦音。
　　②肺实变时有叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音。
　　③病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。

　　（2）葡萄球菌肺炎　
　　症状：院外感染起病较急，寒战，高热，胸痛，咳嗽，咳脓痰，痰带血丝或呈粉红色乳状，进行性呼吸困难，发绀。
　　院内感染起病稍缓慢，亦有高热、脓痰，老年人症状多不典型。
　　体征：早期可无体征；病情发展可出现两肺散在湿啰音；病变较大或融合时可有肺实变体征。

　　（3）克雷白杆菌肺炎　
　　症状：起病突然，部分患者发病前有上呼吸道感染症状，临床表现类似重症肺炎球菌肺炎，但痰液常呈灰绿色或砖红色胶冻状（考点），为此类肺炎的特征性改变。
　　体征：急性病容，发热，多数病人体温波动于39℃以上，常有呼吸困难甚至发绀。可有典型的肺实变体征。

　　（4）军团菌肺炎
　　症状：轻者仅有全身不适、肌痛、头痛、多汗、倦怠、无力等流感样症状，可自愈。也有的病人流感症状未消失前即出现高热，体温可达39℃以上，稽留热型，寒战。咳嗽，少量黏痰，或脓痰、血痰。
　　体征：急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例，心率相对缓慢。发病2～3天后，大部分病人肺内出现干湿啰音，有肺内实变体征，肝、脾及淋巴结可肿大。
　　体温每升高一度，成人脉搏增加约10次，儿童约15次。

　　病毒性肺炎
　　症状：初起见上呼吸道感染症状，多伴阵发性干咳或少量白粘痰，伴胸痛，气喘，发热。小儿或老年患者好发重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡等。
　　体征：一般不明显，或有病变部位叩诊浊音，呼吸音减弱，散在干湿性啰音。

　　肺炎支原体肺炎
　　症状：持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出特征，无痰或偶有少量黏痰或少量脓性痰，可有痰中带血丝。常于秋季发病。多伴有咽炎、支气管炎等呼吸道感染，起病较缓。
　　体征：咽部充血，耳鼓膜充血，有时颈淋巴结肿大，肺部一般无明显异常体征，呼吸音可减弱，偶可闻及干性或湿性啰音，有时全病程可无任何阳性体征。
　　诊断关键词：儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼＝支原体肺炎

　　肺炎衣原体肺炎
　　症状与支原体肺炎相似。伴其他肺外表现（鼻窦炎、中耳炎、关节炎、脑炎、甲状腺炎等）
　　真菌性肺炎
　　（1）肺放射菌病
　　症状：低热或不规则热，咳嗽轻，黏液或脓性痰，痰中可找到“硫磺颗粒”。
　　体征：查体可见贫血、消瘦，偶有杵状指（趾）。
　　（2）肺念珠菌病
　　支气管炎型一般无发热，阵发性刺激性咳嗽，量多白色泡沫稀痰，口咽及支气管粘膜上覆盖点状白膜。肺炎型临床症状重，高热，畏寒，咳嗽憋气，咯血、乏力、胸痛。咳白色粥样痰，也可呈乳酪块状，痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒样芳香味为其特征性表现。

　　非感染性肺炎
　　（1）放射性肺炎
　　刺激性干咳、气急和胸痛。进行性加重。严重者肺纤维化出现进行性呼吸困难，发绀，呼吸衰竭。
　　放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着。
　　（2）吸入性肺炎
　　吸入诱因史，呛咳，气急，呼吸困难，发绀，咳淡红色浆液性泡沫状痰。急性期双肺闻及较多湿啰音，伴哮鸣音，有时可见局限性肺实变体征。

类型	咳嗽咳痰特点
肺炎球菌肺炎	铁锈色
葡萄球菌肺炎	粉红色乳状
克雷白杆菌肺炎	砖红色胶冻样
军团菌肺炎	黏痰，或脓痰、血痰
支原体肺炎	干咳无痰，或少痰
肺念珠菌病	白色粥样痰

　　实验室检查
　　周围血象
　　细菌性肺炎：白细胞高，中性粒增加为主；
　　病毒性肺炎：淋巴细胞增多；
　　支原体肺炎：血沉增快；
　　霉菌性肺炎：中性粒偏高。

　　诊断与鉴别诊断
　　诊断要点
　　根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。

　　西医治疗
　　（一）一般治疗
　　（二）病因治疗
　　尽早使用抗生素是感染性肺炎的首选治疗手段。
　　（1）肺炎球菌肺炎：首选青霉素G（考点），对青霉素过敏者，可用大环内酯类，如红霉素或罗红霉素，亦可用喹诺酮类药物。对耐药或重症患者可改用头孢噻肟钠、头孢唑啉钠等头孢菌素类。对多重耐药菌株感染者可用万古霉素。

　　（2）葡萄球菌肺炎：耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素类。
　　（3）克雷伯杆菌肺炎：常选二、三代头孢联合氨基糖苷类。
　　（4）军团菌肺炎：首选红霉素。
　　（5）大环内酯类是治疗肺炎支原体感染的首选药物（考点）
　　（6）肺炎衣原体肺炎治疗与支原体肺炎相似。首选红霉素（考点）。
　　（7）放射性肺炎：放射性肺炎一旦确诊，要立刻停止放射治疗。急性期可应用泼尼松口服。

　　（三）支持疗法
　　1.咳嗽、咳痰　咳嗽剧烈时，可适当用止咳化痰药物，必要时可酌情给予小剂量可待因镇咳，但次数不宜过多。伴喘憋严重者，可用异丙肾上腺素及α-糜蛋白酶雾化吸入，亦可用舒喘灵口服或雾化吸入，或口服氨茶碱，重者还可静滴氢化可的松。肺炎咳嗽有痰者，一般祛痰剂即可达到减轻咳嗽的作用，而不用镇咳剂。咳嗽无痰，特别是因咳嗽引起呕吐或严重影响睡眠者可服用中枢性镇咳剂。
　　2.发热　尽量少用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰热型观察。
　　高热不退者可用物理降温，或服用阿司匹林、扑热息痛等解热镇痛药。鼓励患者多饮水，轻症患者不需常规静脉输液。确有失液者，如因发热使水分及盐类缺失较多，可适当输注糖盐水。

　　3.其他　剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因。中等或重症患者（PaO2<60mmHg或有发绀）应给氧。腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮，予以胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、严重失眠者酌用地西泮（安定）5mg或水合氯醛1～1.5g等镇静剂，禁用抑制呼吸的镇静药。

　　中医辨证论治
　　1.邪犯肺卫证（考点）
　　证候：发病初起，咳嗽，咳痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或汗少，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。
　　治法：疏风清热，宣肺止咳。（考点）
　　方药：三拗汤或桑菊饮加减。（考点）

　　2.痰热壅肺证（考点）
　　证候：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。
　　治法：清热化痰，宽胸止咳。
　　方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。（考点）

　　3.热陷心包证（考点）
　　证候：神昏，谵语（考点）咳嗽气促，痰鸣肢厥，烦躁，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。
　　治法：清热解毒，化痰开窍。
　　方药：清营汤合菖蒲郁金汤加减。（考点）

　　4.阴竭阳脱证
　　证候：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。
　　治法：益气养阴，回阳固脱。
　　方药：生脉散合四逆汤加减。

　　5.正虚邪恋证
　　症状：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。
　　治法：益气养阴，润肺化痰。
　　方药：竹叶石膏汤加减。（考点）

　　肺炎患者神昏谵语，舌謇肢厥。其证型是
　　A.邪热内闭
　　B.热陷心包
　　C.邪热伤阴
　　D.邪热伤阳
　　E.阴竭阳脱
『正确答案』B

治疗肺炎支原体肺炎热陷心包证，应首选　　A.桑菊饮与青霉素　　B.麻杏石甘汤与阿昔洛韦　　C.清营汤与红霉素　　D.生脉散与左氧氟沙星　　E.竹叶石膏汤与麦迪霉素


	『正确答案』C

肺炎球菌肺炎典型的痰色是　　A.砖红色　　B.铜绿色　　C.暗红色　　D.咖啡色　　E.铁锈色


	『正确答案』E 『答案解析』肺炎球菌肺炎的痰色是铁锈色痰。

首选用于治疗肺炎球菌肺炎的抗生素是　　A.四环素　　B.红霉素　　C.青霉素　　D.氯霉素　　E.卡那霉素


	『正确答案』C 『答案解析』肺炎球菌肺炎首选青霉素。

肺炎球菌肺炎邪犯肺卫证的治法是　　A.疏风清热，宣肺止咳　　B.清热化痰，宽胸止咳　　C.清热解毒，化痰开窍　　D.益气养阴，回阳固脱　　E.益气养阴，润肺化痰


	『正确答案』A 『答案解析』邪犯肺卫证—治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：三拗汤或桑菊饮加减。

患者，男，18岁。因高热，胸痛，咳铁锈色痰入院，检查：急性热病病容，体温40℃，脉搏102次/min，X线胸片示左上肺大片片状阴影，白细胞19×10⁹/L。治疗应首选　　A.青霉素加麻杏石甘汤　　B.输液加给氧　　C.糖皮质激素　　D.红霉素加庆大霉素　　E.病毒唑加退热药


	『正确答案』A 『答案解析』肺炎球菌肺炎首选青霉素。　　肺炎球菌肺炎痰热壅肺证　　证候：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。　　治法：清热化痰，宽胸止咳。　　方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。

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