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第一单元　女性生殖系统解剖

第01讲　女性生殖系统解剖

第十单元　妊娠病

第02讲　异位妊娠、妊娠期高血压疾病...

查看课程讲义>>

　　细目：异位妊娠
　　一、异位妊娠概念
　　受精卵在子宫体腔以外着床发育称异位妊娠，习称“宫外孕”。

　　二、病因
　　1.输卵管炎症（增厚—狭窄）
　　2.输卵管手术史（瘢痕—狭窄）
　　3.输卵管发育不良或功能异常（狭窄）
　　4.辅助生殖技术（感染—狭窄）
　　5.宫内节育器（感染—狭窄、避孕失败）
　　6.盆腔内肿瘤压迫及子宫内膜异位症形成的粘连、受精卵游走。
　　（粘连—影响输卵管蠕动、受精卵运行）
　　其中输卵管炎症是输卵管妊娠最主要的病因。
　　
　　病理
　　1.输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠，一般发生在8~12周。
　　2.输卵管妊娠破裂多见于峡部妊娠，一般发生在6~8周。由于管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀并穿透管壁而破裂，发生大量出血，严重时可引起休克。
　　3.继发腹腔妊娠
　　4.陈旧性宫外孕
　　5.子宫的变化

　　三、中医病因病机
　　本病的基本病机：是少腹血瘀实证。
　　常见病因病机有胎阻胞络、气虚血瘀、气陷血脱、瘀结成癥。

　　四、临床表现
　　1.症状
　　（1）停经多有6~8周的停经史。
　　（2）腹痛未破裂时，下腹一侧隐痛或胀痛。破裂时，患者突感下腹一侧有撕裂样剧痛，常伴恶心呕吐。疼痛范围与内出血量有关，可波及下腹或全腹，甚至可引起肩胛部放射性疼痛。当血液积聚在子宫直肠窝时，可引起肛门坠胀和排便感。
　　（3）阴道出血常为少量不规则流血，色暗红或深褐，一般不超过月经量。
　　（4）晕厥与休克

　　2.体征
　　（1）一般情况腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌，可有面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。
　　（2）腹部检查下腹部明显压痛和反跳痛，尤以病侧为甚，但腹肌紧张常较轻。内出血多时，叩诊有移动性浊音。陈旧性宫外孕包块较大或位置较高者腹部可扪及。
　　（3）妇科检查
　　--阴道内可见来自宫腔的少量血液，后穹隆常饱满，触痛。
　　--子宫颈摇举痛。子宫稍大变软，但小于停经月份。
　　--内出血多时，子宫可有漂浮感。
　　--子宫一侧可触及肿块，有触痛。

　　五、诊断-实验室及其他检查
　　1.血β－HCG测定早期诊断异位妊娠的重要方法。
　　2.B超主要了解宫腔内有无孕囊，附件部位有无包块及盆腹腔内有无积液，若能在宫旁低回声区内探及胚芽及原始心管搏动，即可确诊。
　　3.阴道后穹隆穿刺适于疑有腹腔内出血或B超示有盆腔积液者。如经后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血，说明有血腹症存在，可协助诊断异位妊娠。
　　
　　4.诊断性刮宫仅适用于阴道流血较多者，目的在于排除宫内妊娠流产。
　　5.腹腔镜检查不再是诊断异位妊娠的 “金标准”，目前很少将其作为检查手段，更多作为手术治疗。

　　六、西医治疗
　　1.药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠、要求保留生育能力的年轻患者。可采用化学药物治疗、中医中药治疗。
　　必须符合以下条件：
　　（1）输卵管妊娠未破裂或者流产；
　　（2）输卵管包块直径< 4cm；
　　（3）血β-HCG小于2000U/L；
　　（4）无明显内出血；
　　（5）肝肾功能正常及血常规检查正常。
　　2.手术治疗：适用于已破裂期，或不稳定型，或药物治疗失败者。

　　中医辩证论治
　　中医治疗以活血化瘀、杀胚消癥为主，根据疾病发展阶段和临床类型不同辨证论治，已破损期配合西医方法。
　　1.未破损期—胎阻胞络证
　　证候：短暂停经后下腹一侧隐痛，或伴呕恶，妊娠试验阳性或弱阳性，血β-HCG升高；B超证实输卵管妊娠但未破损；舌暗红或正常，苔薄白，脉弦滑。
　　治法：活血化瘀，杀胚消癥。
　　方药：宫外孕Ⅱ号方加紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉。
　　2.已破损期
　　（1）不稳定型---胎元阻络、气虚血瘀证（输卵管妊娠流产）
　　证候：停经后下腹一侧腹痛拒按，阴道不规则少量流血，头晕神疲，血β-HCG动态监测呈升高趋势；舌淡暗，苔薄白，脉细滑。
　　治法：益气化瘀，消癥杀胚。
　　方药：宫外孕Ⅰ号方加党参、黄芪、紫草、蜈蚣、天花粉。
　　1破2未破

　　（2）休克型——气陷血脱证（多见于输卵管妊娠破裂）
　　证候：停经后突发下腹一侧撕裂样剧痛，阴道不规则少量流血，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋沥，烦躁不安，甚或昏厥；妊娠试验阳性或弱阳性；B型超声或后穹隆穿刺提示腹腔内出血；舌淡，苔薄白，脉细数无力或芤。
　　治法：回阳救逆，益气固脱。
　　方药：参附汤合生脉散加黄芪、柴胡、炒白术。
　　休克型患者应以中西医结合抢救为主，立即吸氧、输液、输血，补足血容量，维持血压和酸碱平衡。在纠正休克的同时应立即手术治疗。
　　（3）包块型——瘀结成癥证（指陈旧性宫外孕）
　　证候：输卵管妊娠破损日久，腹痛减轻或消失，盆腔有局限性包块；血β-HCG持续下降或阴性；舌质暗，苔薄白，脉弦细或涩。
　　治法：活血化瘀，消癥散结。
　　方药：理冲丸加土鳖虫、水蛭、炙鳖甲。

　　异位妊娠总结：

最主要病因	输卵管炎症
破裂典型特征	撕裂样剧痛
早期诊断	血β－HCG测定
确诊	B超
疑有破裂出血	后穹隆穿刺
药物治疗	早期---保留生育年轻
条件	未破裂---<4cm---小于2000U/L
中医治疗	活血化瘀、杀胚消癥
方	1破-Ⅰ号方-已破损-不稳定型；2未破-Ⅱ号方-未破损期

下列哪项是异位妊娠破裂时最主要的症状：　　A.停经史和早孕反应　　B.不规则阴道出血　　C.突感一侧下腹撕裂样剧痛　　D.晕厥与休克　　E.急性贫血


	『正确答案』C 『答案解析』突感一侧下腹撕裂样剧痛是异位妊娠破裂时最主要的症状。

早期诊断异位妊娠的重要方法是　　A.诊断性刮宫　　B.腹腔镜检查　　C.B型超声检查　　D.血β-HCG测定　　E.阴道后穹隆穿刺


	『正确答案』D 『答案解析』早期诊断异位妊娠的重要方法是血β-HCG测定。

输卵管妊娠最主要的病因是　　A.输卵管炎症　　B.辅助生殖技术　　C.输卵管手术史　　D.输卵管发育不良　　E.盆腔内肿瘤压迫


	『正确答案』A 『答案解析』输卵管妊娠最主要的病因是输卵管炎症。

下列各项，不属于异位妊娠病因的是：　　A.盆腔肿瘤压迫　　B.子宫内膜异位症形成的粘连　　C.子宫脱垂　　D.输卵管炎症　　E.宫内节育器


	『正确答案』C 『答案解析』异位妊娠病因：　　1.输卵管炎症（增厚—狭窄）　　2.输卵管手术史（瘢痕—狭窄）　　3.输卵管发育不良或功能异常（狭窄）　　4.辅助生殖技术（感染—狭窄）　　5.宫内节育器（感染—狭窄、避孕失败）　　6.盆腔内肿瘤压迫及子宫内膜异位症形成的粘连、受精卵游走。

有生育要求的异位妊娠未破损期患者，首选的治疗措施是：　　A.手术治疗，宫外孕Ⅰ号方　　B.口服黄体酮，血府逐瘀汤　　C.口服米非司酮，生脉散　　D.口服黄体酮，理中丸　　E.口服米非司酮，宫外孕Ⅱ号方


	『正确答案』E 『答案解析』有生育要求的异位妊娠未破损期患者，首选的治疗措施是口服米非司酮，宫外孕Ⅱ号方。

　　细目：妊娠期高血压疾病
　　一、病理生理变化
　　全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血是妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化。
　　造成管腔狭窄，周围循环阻力增大→血压升高
　　内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏→蛋白尿、水肿
　　全身各脏器灌流减少→心肝脑肾，子宫胎盘灌注不足

　　二、中医病因病机
　　脾肾两虚，水湿内停；气机阻滞，津液不布---子肿（肿胀）
　　阴虚阳亢，上扰清窍；痰浊上扰---子晕（头晕目眩）
　　肝阳上亢，肝风内动；痰火上扰，蒙蔽清窍---子痫（抽搐）

　　三、分类及临床表现
　　1.妊娠期高血压
　　妊娠20周后首次出现BP≥140/90mmHg，于产后12W恢复正常；尿蛋白（-），少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。
　　2.子痫前期
　　轻度：妊娠20W后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（＋）；可伴上腹不适、头痛等症状。
　　重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白（＋＋＋）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×10⁹/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹部疼痛。
　　3.子痫
　　子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释。
　　4.慢性高血压并发子痫前期
　　高血压孕妇妊娠前无尿蛋白，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h；孕后突然尿蛋白增加，或血压进一步升高或血小板＜100×10⁹/L。
　　5.妊娠合并慢性高血压
　　孕20W前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病）但妊娠期无明显加重；或孕20W后首次诊断高血压并持续到产后12W后。

　　四、诊断
　　1.病史
　　2.高血压
　　3.尿蛋白
　　4.水肿
　　5.辅助检查
　　（1）尿液检查：尿蛋白
　　（2）血液检查
　　（3）肝肾功能检查
　　（4）眼底检查眼底视网膜小动脉可以反映全身小动脉痉挛的程度及本病严重程度。
　　分类、临床表现、治疗总结：

分类	临床表现	治疗
妊娠期高血压	高血压+蛋白尿（-）	休息
子痫前期	高血压+蛋白尿（+）	解痉---硫酸镁
子痫	高血压+蛋白尿（+）+抽搐	控制抽搐，控制血压，抽搐控制后终止妊娠

　　子肿、子晕、子痫的概念
　　子肿：妊娠中晚期，孕妇出现肢体面目肿胀。亦称“妊娠肿胀”。
　　子晕：即妊娠期出现以头晕目眩，状若眩冒为主证，甚或眩晕欲厥，亦称“妊娠眩晕”。
　　子痫：即妊娠晚期或临产前及新产后，突然发生眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒复发，甚至昏迷不醒，又称“子冒”、“妊娠痫证”。
　　子肿的辨证论治

证型	症候	治法	方剂
脾肾两虚	妊娠中晚期，面目及下肢浮肿，皮薄而光亮，按之凹陷，即时难起，倦怠无力，气短懒言，食欲不振，下肢逆冷，腰酸膝软，小便短少，或大便溏薄；舌淡胖边有齿痕，苔白滑或薄腻，脉沉滑无力	健脾温肾行水消肿	白术散合五苓散
气滞湿阻	妊娠中晚期，先由脚肿，渐及于腿，皮色不变，随按随起，头晕胀痛，胸闷胁胀，或脘胀，纳少；苔薄腻，脉弦滑	理气行滞除湿消肿	天仙藤散

　　子晕的辨证论治

证型	症候	治法	方剂
阴虚肝旺	妊娠中晚期，头晕目眩，头痛耳鸣，视物模糊，颜面潮红，心烦失眠，口干咽燥；舌红或绛，少苔，脉弦细滑数	滋阴养血平肝潜阳	杞菊地黄丸
脾虚肝旺	妊娠娠中晚期，面浮肢肿逐渐加重，头昏头重如眩冒状，胸闷心烦，呕逆泛恶，神疲肢软，纳少嗜卧；舌淡胖有齿痕，苔腻，脉弦滑而缓	健脾利湿平肝潜阳	半夏白术天麻汤

　　子痫的辨证论治

证型	症候	治法	方剂
肝风内动	妊娠晚期、产时或新产后，头昏目弦，视物不清，突发四肢抽搐，两目直视，牙关紧闭，角弓反张，昏不识人，心悸烦躁；舌红苔薄黄，脉细弦滑或弦滑数	滋阴清热平肝息风	羚角钩藤汤
痰火上扰	妊娠晚期，或正值分娩时或新产后，头晕头重，胸闷烦躁泛恶，面浮肢肿，猝然昏不知人，面部口角及四肢抽搐，气粗痰鸣；舌红，苔黄腻，脉弦滑数。	清热豁痰息风开窍	牛黄清心丸

　　妊娠期高血压疾病总结：
脾肾两虚
白术散合五苓散
气滞湿阻
天仙藤散
阴虚肝旺
杞菊地黄丸
脾虚肝旺
半夏白术天麻汤
肝风内动
羚角钩藤汤
痰火上扰
牛黄清心丸

治疗妊娠期高血压脾肾两虚证，应首选的方剂是：　　A.天仙藤散　　B.杞菊地黄丸　　C.羚角钩藤汤　　D.半夏白术天麻汤　　E.白术散合五苓散


	『正确答案』E 『答案解析』治疗妊娠期高血压脾肾两虚证，应首选的方剂是白术散合五苓散。

治疗子肿气滞湿阻证，应首选的方剂是：　　A.天仙藤散　　B.杞菊地黄丸　　C.羚角钩藤汤　　D.半夏白术天麻汤　　E.白术散合五苓散


	『正确答案』A 『答案解析』治疗子肿气滞湿阻证，应首选的方剂是天仙藤散。

患者，女，29岁，已婚。孕8个月，头晕头痛，耳鸣作响，夜寐多梦，舌红，少苔，脉弦细滑数。血压150/90mmHg。治疗应首选：　　A.半夏白术天麻汤　　B.杞菊地黄丸　　C.羚角钩藤汤　　D.知柏地黄丸　　E.牛黄降压丸


	『正确答案』B 『答案解析』阴虚肝旺-妊娠中晚期，头晕目眩，头痛耳鸣，视物模糊，颜面潮红，心烦失眠，口干咽燥；舌红或绛，少苔，脉弦细滑数。选方：杞菊地黄丸

与妊娠期高血压疾病发生关系最密切的是：　　A.心、脾、肾功能失调　　B.肺、脾、肾功能失调　　C.肝、脾、肾功能失调　　D.肝、脾、肺功能失调　　E.心、肝、肾功能失调


	『正确答案』C 『答案解析』与妊娠期高血压疾病发生关系最密切的是肝、脾、肾功能失调。

　　细目：胎儿生长受限
　　一、胎儿生长受限概念
　　由于病理原因造成胎儿的生长未能达到其潜在应有的生长速率，出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位数，或足月胎儿出生体重小于2500g。
　　中医称“胎萎不长”、“妊娠胎萎燥”、“胎弱症”或“妊娠胎不长”。
　　

　　二、西医病因
　　1.母体因素
　　2.胎儿因素
　　3.胎盘脐带因素

　　三、中医病因病机
　　主要发病机制是父母禀赋虚弱，生殖之精不健，或孕后调养失宜，脏虚胞损，气血不足，胎失所养而生长受限。常见病因病机有肾气亏虚、气血虚弱、阴虚血热和胞宫虚寒。

　　四、诊断
　　1.病史必须准确确定胎龄。有引起FGR的高危因素，有过出生缺陷儿、FGR、死胎的不良分娩史。吸烟、吸毒与酗酒等不良嗜好。
　　2.临床指标测量子宫长度、腹围，推测胎儿大小，可用于低危人群的筛査。
　　3.辅助检查
　　（1）B型超声（2）多普勒超声（3）抗心磷脂抗体测定

　　五、西医治疗
　　1.一般治疗均衡膳食，吸氧，卧床休息。左侧卧位可改善子宫胎盘血液循环，促进胎儿发育。
　　2.母体静脉营养理论上可通过静脉营养给予母体补充氨基酸、能量合剂及葡萄糖，但尚未证实。
　　3.药物治疗 β肾上腺素激动剂能改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育，硫酸镁能恢复胎盘正常的血液灌注。丹参有利于维持胎盘功能。低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂综合征的治疗。
　　4.胎儿健康状况监测
　　5.产科处理胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。

　　中医辨证论治

证型	症候	治法	方剂
肾气亏虚	妊娠中晚期腹形小于妊娠月份，胎儿存活，头晕耳鸣，腰膝酸软，或形寒肢冷，倦怠无力；舌淡，苔白，脉沉细。	补肾益气填精养胎	寿胎丸
气血虚弱	妊娠中晚期腹形明显小于妊娠月份，胎儿存活，面色?白，神疲懒言，气短乏力，头晕心悸；舌淡，苔少，脉细弱。	益气养血滋养胎元	胎元饮
阴虚内热	妊娠中晚期腹形小于妊娠月份，胎儿存活，颧赤唇红，手足心热，烦躁不安，口干喜饮，舌质红，少苔，脉细数	滋阴清热养血育胎	保阴煎
胞宫虚寒	妊娠腹形明显小于妊娠月份，胎儿存活，形寒怕冷，腰腹冷痛，四肢不温；舌淡苔白，脉沉迟	温肾扶阳养血育胎	长胎白术散

　　胎儿生长受限总结：

中医称	“胎萎不长”
肾气亏虚	寿胎丸
气血虚弱	胎元饮
阴虚内热	保阴煎
胞宫虚寒	长胎白术散

下列各项，不属于胎儿生长受限的中医证型是：　　A.肾气亏虚　　B.阴虚内热　　C.气血虚弱　　D.脾虚湿盛　　E.胞宫虚寒


	『正确答案』D 『答案解析』胎儿生长受限常见病因病机有肾气亏虚、气血虚弱、阴虚血热和胞宫虚寒。

患者腹形明显小于妊娠月份，胎儿存活，形寒腹冷，四肢不温，舌淡苔白，脉沉迟滑，其病症结合诊断是　　A.胎儿生长受限，肾气亏虚证　　B.先兆流产，气血虚弱证　　C.先兆流产，阴虚内热证　　D.胎儿生长受限，胞宫虚寒证　　E.先兆流产，血瘀证


	『正确答案』D 『答案解析』胞宫虚寒：妊娠腹形明显小于妊娠月份，胎儿存活，形寒怕冷，腰腹冷痛，四肢不温；舌淡苔白，脉沉迟。