中西医执业-传染病学（2017）-基础学习班

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第一单元　女性生殖系统解剖

第01讲　女性生殖系统解剖

第十单元　妊娠病

第02讲　异位妊娠、妊娠期高血压疾病...

查看课程讲义>>

　　伤寒
　　病原学
　　伤寒杆菌属沙门菌属D组，革兰染色阴性。
　　有鞭毛、能活动。不产生芽孢和荚膜。
　　致病的主要因素是内毒素。
　　
　　抗原性
　　1.菌体抗原（O）——IgM 肥达反应
　　2.鞭毛抗原（H）——IgG 临床诊断
　　3.表面抗原（Vi）——Vi抗体流行病学调查

　　培养
　　含胆汁培养基中生长更佳
　　——慢性带菌者
　　细菌常常存在部位：胆囊

　　伤寒慢性带菌者常见的细菌存在部位（　）
　　A.肝
　　B.胆
　　C.结肠
　　D.回肠
　　E.脾

【正确答案】B

　　抵抗力
　　自然环境中生活力强；
　　耐低温；
　　对光、热、干燥的抵抗力较弱；
　　对常用化学消毒剂敏感。
　　流行病学
　　传染源
　　患者和带菌者。
　　慢性带菌者是引起伤寒流行的主要传染源。

　　伤寒主要传染源——慢性带菌者
　　知识扩展

	病原	传染源	传播途径
伤寒	伤寒杆菌	患者和带菌者	消化道（粪--口）
细菌性痢疾	痢疾杆菌	患者和带菌者	消化道（粪--口）
霍乱	霍乱弧菌	患者及带菌者	消化道（粪--口）

　　共性小结：慢性、带菌者

能使伤寒不断传播或流行的主要传染源是（　）　　A.潜伏期末的病人　　B.伤寒的极期病人　　C.恢复期带菌者　　D.慢性带菌者　　E.缓解期带菌者


	【正确答案】D

　　传播途径消化道传播主要经粪-口途径传播。病菌常随被粪便污染的食物和水进人体内，在发展中国家的地方性流行中，水源污染常起关键性作用，卫生条件差的地区还可通过污染的手、苍蝇或其他昆虫（如蟑螂等）传播。散发流行多经日常生活接触传播。
　　人群易感性
　　人群普遍易感，病后可获得持久性免疫力，二次发病者少。
　　流行特征
　　终年可见，夏秋季为多，多系散发，偶有暴发流行。

　　伤寒好发季节——夏秋季
　　知识扩展

	病原	好发季节	传播途径
伤寒	伤寒杆菌	夏秋	消化道（粪--口）
细菌性痢疾	痢疾杆菌	夏秋	消化道（粪--口）
霍乱	霍乱弧菌	夏秋	消化道（粪--口）

　　共性小结：夏秋

　　发病机制
　　
　　病理特点单—噬系统
　　伤寒的病理改变主要为全身单核-吞噬细胞系统的炎性增生反应，镜下见以巨噬细胞为主的细胞浸润。
　　淋巴、肝、脾、骨髓→肝脾大
　　白细胞低

伤寒病理学的主要特点是（　）　　A.心肌坏死　　B.骨髓受抑制　　C.小血管内皮细胞肿胀　　D.全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应　　E.肝细胞广泛坏死


	【正确答案】D

伤寒出现肝脾肿大的主要原因是（　）　　A.单核-巨噬细胞系统增生性反应　　B.合并肝硬化　　C.Ⅱ型变态反应　　D.Ⅲ型变态反应　　E.中毒性肝炎


	【正确答案】A

　　伤寒→单核-吞噬细胞系统
　　
　　记忆：伤心——因为孤单

　　回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最显著。
　　
　　结合临床：
　　右下腹痛
　　（与菌痢区别--左下腹）
　　伤寒→回肠末段

伤寒最具特征性的病变部位在哪里最显著（　）　　A.肝、胆囊　　B.回肠末段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡　　C.乙状结肠　　D.肠系膜淋巴结　　E.结肠


	【正确答案】B

　　吞噬细胞内可见被吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞”，是本病的特征性病变。若伤寒细胞聚积成团，则称为“伤寒结节”。
　　
　　病理分期
　　1.增生期病程第一周
　　淋巴组织高度肿胀、隆起，镜下可见淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。
　　
　　2.坏死期
　　第二周肿大的淋巴结发生坏死。
　　
　　3.溃疡形成期
　　第三周坏死组织脱落，形成溃疡；
　　
　　4.溃疡愈合期
　　第四周后溃疡渐愈合，不留瘢痕。

　　临床表现
　　典型伤寒临床经过：4期
　　　　　初期　极期　缓解期　恢复期
　　病程　1^st　 2^nd～3^rd 　　4^th 　　5^th
　　（w）
　　初期无特异性：中毒表现病程第1周。
　　多数起病缓慢，发热，体温呈现阶梯样上升，逐渐高达39℃或以上，发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。
　　常伴有全身不适、乏力、食欲减退、腹部不适等，病情逐渐加重。
　　极期
　　病程第2～3周。
　　①持续高热
　　热型主要为稽留热，少数呈弛张热或不规则热，持续时间10～14天；
　　24小时内波动幅度不超过1℃
　　
　　②消化系统表现
　　食欲不振，腹胀，有便秘或腹泻，右下腹有轻压痛。
　　极期极易出现肠穿孔肠出血

　　肠出血肠穿孔一般出现于伤寒哪一期（　）
　　A.潜伏期
　　B.初期
　　C.极期
　　D.缓解期
　　E.恢复期

【正确答案】C

　　③循环系统表现
　　相对缓脉
　　发热但心率不快
　　1℃→15～20次
　　
　　伤寒特点---发热但心率不快！（相对缓脉）
　　
　　伤心---慢慢伤心
　　慢慢
　　----张学友
　　心　慢慢疼　慢慢冷　
　　慢慢等不到爱人　
　　付出一生　收回几成

　　伤寒重点记忆汇总：
　　伤心---因为孤单单核吞噬系统
　　伤心---慢慢疼，慢慢冷相对缓脉
　　伤心---回家疗伤回肠

　　④神经系统表现
　　表情淡漠、反应迟钝、听力减退，重症患者可有谵妄、昏迷或脑膜刺激征（虚性脑膜炎）。
　　⑤肝脾大
　　多数患者有脾大，质软有压痛。部分有肝大，并发中毒性肝炎时，可出现肝功异常或黄疸。
　　⑥玫瑰疹
　　于病程第6～12日胸腹部皮肤可见压之褪色的暗红色小斑丘疹，直径2～4mm，一般在10个以下，分批出现，2～4日内消退。

　　极期重点小结
　　发热—稽留热
　　相对缓脉
　　肝脾大
　　玫瑰疹
　　消化道症状

　　缓解期
　　病程第4周，体温波动性下降，症状渐减轻。食欲渐好转，腹胀渐消失，肝脾回缩。
　　本期仍可出现肠穿孔、肠出血等并发症。
　　要小心并发症
　　
　　恢复期
　　病程第5周，体温正常，症状消失，食欲好转，一般在一个月左右完全康复，但在体弱或原有慢性疾患者，其病程往往延长。

　　并发症多见于病程第2～3周
　　（1）肠出血
　　①最常见。
　　②少量出血者可无症状，仅表现为便潜血阳性。
　　③严重者出现黑便或暗红色血便，出现头晕、脉快、烦躁、面色苍白、冷汗、血压下降及休克等。
　　（2）肠穿孔：
　　
　　①最严重。
　　②穿孔部位多在回肠末端。
　　③穿孔时右下腹突然剧烈疼痛，伴恶心呕吐、冷汗、脉快、体温与血压下降，随后出现腹膜炎征象，体温再度升高，肝浊音界缩小或消失，腹部X线检查可见游离气体。

　　腹膜炎征象
　　压痛、反跳痛
　　腹壁紧张
　　
　　膈下游离气
　　
　　并发症考点小结：
　　最常见---肠出血
　　最严重---肠穿孔

　　伤寒最常见的并发症是（　）
　　A.肠出血
　　B.肠穿孔
　　C.中毒性心肌炎
　　D.支气管肺炎
　　E.中毒性肝炎

【正确答案】A

　　不典型伤寒
　　1.轻型症状较轻，体温多在38℃左右，病程短，1～2周即可痊愈。
　　2.暴发型中毒重
　　起病急，病情重。表现为突发超高热或体温不升，中毒症状重，血压下降，常并发中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、DIC、肠麻痹等。
　　3.迁延型热程长
　　起病与典型伤寒相同，由于机体免疫功能低下，发热持续时间长，热程可达5周以上。

　　4.逍遥型
　　发热及毒血症症状轻微，可照常工作。部分患者以肠出血或肠穿孔就医始被发现。
　　
　　5.顿挫型迅速痊愈
　　起病较急，开始症状典型，但病程极短，约1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。

A.轻型　　B.普通型　　C.迁延型　　D.逍遥型　　E.顿挫型　　伤寒患者，起病急，症状典型，于1周左右迅速痊愈，其临床分型是（　）　　伤寒患者，症状轻，可照常工作，因肠穿孔就医而被发现，其临床分型是（　）


	【正确答案】E、D

　　6.小儿伤寒婴幼儿的临床表现不典型，起病急，中毒症状重，发热多呈不规则热型，腹痛、腹泻、呕吐等胃肠道症状明显。儿童患者病情较轻，病程短，病死率低。
　　7.老年人伤寒临床表现常不典型。发热不很高，但持续时间长，虚弱明显，常并发支气管肺炎、中毒性心肌炎或心力衰竭、持续性胃肠功能紊乱，病程长，恢复慢，病死率高。

　　再燃与复发
　　伤寒缓解期患者，体温开始下降，但尚未达到正常时，又再度升高，持续5～7日后退热，称再燃。
　　患者进入恢复期，体温正常1～3周后，发热等临床症状再度出现，称为复发。不论是再燃还是复发，都是病灶内伤寒杆菌未被完全消灭。

　　慢性带菌者
　　常在伤寒患者随访时发现，成年女性多见，儿童少见。多为胆囊带菌，胆囊造影可发现胆石或胆囊功能障碍

　　实验室检查
　　1.血常规检查嗜酸少
　　白细胞计数减少或正常，中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞计数减少或消失。

诊断伤寒血常规检查最有意义的是（　）　　A.血白细胞计数　　B.红细胞计数　　C.嗜酸粒细胞计数　　D.嗜碱粒细胞计数　　E.血小板计数


	【正确答案】C

　　2.伤寒杆菌的培养确诊
　　①血培养：在病程第1周阳性率最高，可达80%。（早期）
　　②骨髓培养：较血培养阳性率高，可达90%，阳性持续时间较长，适用于已采用抗菌治疗或血培养阴性者。
　　③粪便培养：在第3～4周阳性率高，达75%。（晚期）
　　④尿培养：阳性率低，第3～4周25%左右。（晚期）

　　伤寒发病第1周内阳性率最高的检查是（　）
　　A.血培养
　　B.肥达反应
　　C.大便培养
　　D.尿培养
　　E.补体结合试验

【正确答案】A

对曾应用抗生素短期治疗疑诊伤寒的患者，用哪种培养阳性率最高（　）　　A.粪便培养　　B.骨髓培养　　C.血培养　　D.胆汁培养　　E.尿培养


	【正确答案】B

　　伤寒血清凝集试验--肥达反应
　　原理：应用伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体。
　　辅助诊断
　　抗原性
　　1.菌体抗原（O）——IgM 近期
　　2.鞭毛抗原（H）——IgG 过去

　　肥达反应
　　临床意义 “O”抗体更有意义
　　①“O”抗体凝集价在≥1：80，
　　“H”抗体在≥ 1：160有诊断意义；
　　②若只有“O”，抗体凝集价上升，而“H”抗体不升高，可能为疾病早期；
　　③仅“H”抗体升高而“O”抗体不增高者提示从前患过伤寒或有伤寒菌苗接种史，也可能是其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应。
　　“O”抗体更有意义

关于肥达反应的描述下列哪项错误（　）　　A.应用伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体　　B.若只有“H”抗体凝集价上升，而“O”抗体不升高，可能为疾病早期　　C.若只有“O”抗体凝集价上升，而“H”抗体不升高，可能为疾病早期　　D.仅“H”抗体升高而“O”抗体不增高者提示从前患过伤寒或有伤寒菌苗接种史　　E.可以假阳性，不是确诊的检查


	【正确答案】B

　　诊断
　　1.流行病学资料
　　2.临床表现见持续性发热、特殊中毒面容、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大等典型表现，出现肠出血和肠穿孔等并发症，均高度提示伤寒的可能。
　　3.实验室检查外周血白细胞减少、嗜酸粒细胞减少或消失，肥达反应阳性。确诊有赖于血或骨髓培养检出伤寒杆菌。
　　小结：伤寒诊断地标词

　　伤寒重点小结：
　　伤心---因为孤单（单核吞噬系统--肝脾大、白细胞低）
　　伤心---慢慢伤心（相对缓脉）
　　伤心---回家疗伤（回肠---右下腹痛）
　　伤心---肥达反应

12岁女孩，持续发热12天，右下腹痛，体温在38℃～39℃，脉搏80次/分，每日腹泻2～3次，稀便，肝肋下1.0cm，脾肋下2.0cm，血象白细胞4.0×10⁹/L，肥达反应“O”1：160，“H”1：160，肝功检查：ALT 90U/L（正常＜40U/L），尿胆原阳性，尿胆素阴性，抗-HBs阳性，最可能的诊断是（　）　　A.病毒性肝炎　　B.伤寒　　C.疟疾　　D.钩端螺旋体病　　E.粟粒型肺结核


	【正确答案】B

　　一般治疗
　　1.隔离与休息
　　2.护理注意皮肤及口腔的护理，密切观察体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。
　　3.饮食给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。退热后，食欲增强时，仍应继续进食一段时间无渣饮食，以防诱发肠出血和肠穿孔。注意维持水、电解质平衡。
　　药物治疗
　　1.喹诺酮类首选
　　氧氟沙星或诺氟沙星或环丙沙星。一般用药3～5天退热，疗程14天。
　　孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。
　　2.头孢菌素类
　　第三代头孢菌素在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性，体内分布广，胆汁浓度高，不良反应少，尤其适用于孕妇、儿童、哺乳期妇女等患者。常用的有头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮等，疗程14日。

　　小儿伤寒治疗首选（　）
　　A.氯霉素
　　B.复方磺氨甲基异唑
　　C.青霉素
　　D.头孢曲松
　　E.环丙沙星

【正确答案】D

　　3.氯霉素
　　耐药率及复发率高，毒副作用大，现已很少使用。
　　4.其他抗菌药有氨苄西林或阿莫西林、复方磺胺甲噁唑等也可酌情选用。
　　带菌者的治疗
　　成人带菌者可用氨苄西林（慢性）、阿莫西林、氧氟沙星、环丙沙星等治疗，疗程4～6周。

　　治疗伤寒慢性带菌者首选的药物是（　）
　　A.氯霉素
　　B.磺胺嘧啶
　　C.四环素
　　D.氨苄西林
　　E.红霉素

【正确答案】D

　　并发症的治疗
　　1.肠出血
　　绝对卧床休息，禁食或进食少量流质食物，密切观察血压、脉搏、神志变化及粪便情况；禁用泻剂及灌肠。
　　应用止血药，必要时酌情输血。
　　经积极内科治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗。
　　2.肠穿孔
　　禁食，胃肠减压，静脉补充液体，保证热量供给和水电解质平衡。
　　加强抗菌特别是抗革兰阴性菌及厌氧菌的抗菌药。
　　必要时可考虑手术治疗。

　　预防
　　1.控制传染源
　　患者应及早隔离治疗，体温正常15日后，大便培养每周1次，连续2次阴性方可解除隔离。患者及带菌者的排泄物、用具等应严格消毒。

伤寒患者解除隔离的标志是（　）　　A.体温下降至正常　　B.血嗜酸粒细胞恢复正常　　C.临床症状消失后粪便培养连续2次阴性　　D.临床症状消失后2周　　E.自发病之日起已隔离满2周


	【正确答案】C

　　2.切断传播途径
　　预防伤寒的关键措施。
　　搞好“三管一灭”（管理饮食、水源、粪便，消灭苍蝇），养成良好的个人卫生习惯。
　　3.保护易感人群
　　高危人群进行预防接种。常用伤寒、副伤寒甲、乙三联疫苗，也可口服伤寒杆菌Ty21a变异株活菌苗。

　　伤寒基础部分重点小结：
　　主要传染源---慢性带菌者；
　　好发季节---夏秋
　　伤寒慢性带菌者常见的细菌存在部位---胆囊
　　伤寒主要侵犯---单核-吞噬细胞系统
　　伤寒主要侵犯部位---回肠
　　伤寒细胞
　　病理分期—增生；坏死；溃疡形成；溃疡愈合
　　伤寒临床部分重点小结：
　　伤寒临床表现
　　（稽留热，缓脉，肝脾大，白细胞不高，玫瑰疹，肥达反应）
　　并发症
　　（最常见--肠出血；最严重--肠穿孔）
　　治疗
　　首选喹诺酮类

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伤寒慢性带菌者常见的细菌存在部位（　）　　A.肝　　B.胆　　C.结肠　　D.回肠　　E.脾


	【正确答案】B

肠出血肠穿孔一般出现于伤寒哪一期（　）　　A.潜伏期　　B.初期　　C.极期　　D.缓解期　　E.恢复期


	【正确答案】C

伤寒最常见的并发症是（　）　　A.肠出血　　B.肠穿孔　　C.中毒性心肌炎　　D.支气管肺炎　　E.中毒性肝炎


	【正确答案】A

伤寒发病第1周内阳性率最高的检查是（　）　　A.血培养　　B.肥达反应　　C.大便培养　　D.尿培养　　E.补体结合试验


	【正确答案】A

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