中西医执业-中西医结合妇科学（2017）-基础学习班

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第01讲　发热

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　　课程提要

　　
第五单元　正常分娩
　　细目一　决定分娩的四因素
　　要点一　产力
　　1.子宫收缩力（宫缩）
　　2.腹肌和膈肌的收缩力（腹压）
　　3.肛提肌收缩力。

　　1.子宫收缩力
　　意义：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。
　　特点：节律性，对称性和极性及缩复作用。
　　2.腹肌和膈肌的收缩力
　　时间：第二、三产程
　　作用：第二产程娩出胎儿的重要辅助力量，在第三产程还可促使胎盘娩出。
　　3.肛提肌收缩力
　　作用：协助胎先露部在盆腔进行内旋转。
　　当胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；当胎盘降至阴道时有助于胎盘娩出。

正常分娩时最主要的产力是　　A.子宫收缩力　　B.肛提肌收缩力　　C.腹肌收缩力　　D.膈肌收缩力　　E.骨骼肌收缩力


	『正确答案』A 『答案解析』子宫收缩力为临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。

　　要点二　产道
　　指胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。

　　骨产道
　　指真骨盆，产道的重要部分，大小、形状与分娩关系密切。
　　分三个平面

　　入口平面：
　　呈横椭圆形，前为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后为骶岬前缘。
　　有4条径线：橫径13cm，前后径11cm，斜径12.75cm。

　　中骨盆平面：
　　呈前后径长的椭圆形，是骨盆最小平面，最狭窄。
　　前为耻骨联合下缘，侧为坐骨棘，后为骶骨下端。
　　有2条径线：橫径10cm；前后径11.5cm。

　　出口平面：
　　由两个不同平面的三角形组成，共同底边是坐骨结节间径。前三角顶端为耻骨联合下缘，侧为耻骨降支；后三角顶端为骶尾关节，侧为骶结节韧带。
　　出口前后径：11.5cm
　　出口横径：9cm
　　出口前矢状径：6cm
　　出口后矢状径：8.5cm

　　骨盆轴与骨盆倾斜度：
　　骨盆轴：即连接骨盆各平面中点的假想曲线。方向：上段向下向后，中段向下，下段向下向前。
　　
　　骨盆倾斜度：即站立时骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°。
　　若过大则影响胎头衔接和娩出。

　　软产道
　　1.子宫下段
　　2.子宫颈
　　3.阴道
　　4.骨盆底

　　子宫下段
　　（1）由非孕时约1cm的子宫峡部伸展形成。
　　（2）妊娠12周后峡部已扩展成宫腔的一部分，妊娠末期被渐拉长形成子宫下段。临产后拉长达7～10cm。
　　（3）由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间子宫内面形成一环状隆起，称生理性缩复环。

　　宫颈
　　（1）临产前的子宫颈管长约2～3cm。
　　（2）临产后宫颈内口向上向外扩张，形成漏斗状宫颈管。随后宫颈管逐渐变短消失。
　　（3）初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张。
　　（4）经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。
　　阴道及会阴、骨盆底
　　（1）软产道下端形成一个向前弯的长筒，阴道黏膜皱襞展开，阴道扩张，使腔道加宽。
　　（2）会阴体由5cm变薄为2～4mm。

关于正常产道下列哪项正确　　A.中骨盆平面的横径长而前后径短　　B.入口平面是前后径长而横径短　　C.出口平面是前后径短而横径长　　D.骨盆轴的上段向下向后，中段向下，下段向下向前　　E.骨盆倾斜度正常值为80°


	『正确答案』D 『答案解析』骨盆轴：即连接骨盆各平面中点的假想曲线。方向：上段向下向后，中段向下，下段向下向前。

下列哪项不属软产道范围　　A.子宫体部　　B.子宫下段　　C.宫颈　　D.骨盆底组织　　E.阴道


	『正确答案』A 『答案解析』软产道：子宫下段；子宫颈；阴道；骨盆底。

　　要点三　胎儿
　　胎儿的大小、胎位、胎儿畸形与分娩能否正常进行有关。
　　胎儿：胎体最大部分。胎头径线过大，骨盆正常也可难产。

胎头径线足月胎儿参考值

双顶径（BPD） 9.3cm

枕额径 11.3cm

枕下前囟径 9.5cm

枕颏径 13.3cm

　　胎位：产道为一纵行管道，如为纵产式（头位或臀位），胎儿易过产道。
　　枕先露时，较臀位易出。
　　臀先露时，胎头娩出困难。
　　肩先露时，足月活胎不能通过产道。
　　胎儿畸形：如脑积水、联体胎儿等，由于胎头或胎体过大，难以通过产道。

　　要点四　精神心理因素
　　由于焦虑、不安和恐惧，可影响机体内部的平衡适应力和健康，进而影响产力，影响产程进展。

　　
　　细目二　枕先露的分娩机制
　　要点　枕先露分娩机制
　　分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。分解为衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出。

　　以枕左前位为例。
　　下降贯穿分娩全程，是胎儿娩出的首要条件。
　　衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。
　　初产妇前1～2周内，经产妇分娩开始后。
　　下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称下降，贯穿于全程。以胎头下降程度作为判断产程进展的重要标志。
　　俯屈：半俯屈状态的胎头枕部俯屈，使衔接时的枕额径变为最小的枕下前囟径。
　　内旋转：使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。第一产程末完成。
　　仰伸：以耻骨弓为支点使胎头逐渐仰伸。
　　复位及外旋转：头娩出后，胎头与肩恢复关系，枕部向左转45°称复位。胎前（右）肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在宫外向左继续旋转45°以保持头与肩的垂直关系，称外旋转。
　　胎肩及胎儿娩出：前（右）肩在耻骨弓下先娩出。

正常枕先露分娩机制，下述哪项正确　　A.下降，衔接，内旋转，俯屈，仰伸复位，外旋转　　B.衔接，俯屈，内旋转，下降，仰伸复位，外旋转　　C.衔接，下降，俯屈，内旋转，仰伸复位，外旋转　　D.下降，俯屈，衔接，内旋转，仰伸复位，外旋转　　E.衔接，下降，内旋转，俯屈，仰伸复位，外旋转


	『正确答案』C 『答案解析』分娩机制分解为衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出。

　　
　　细目三　先兆临产及临产的诊断
　　要点一　先兆临产
　　出现预示不久将临产的症状称为先兆临产。
　　1.假临产：分娩发动之前，孕妇常出现不规则子宫收缩。
　　2.胎儿下降：胎儿先露下降进入骨盆入口后，子宫底下降，产妇多有轻松感，呼吸较前轻快。
　　3.见红：临产即将开始的一个比较可靠的征象。

　　要点二　临产的诊断
　　临产开始的主要标志是：
　　1.有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6分钟；
　　2.伴有进行性子宫颈管消失、子宫口扩张；
　　3.胎先露下降。

　　
　　细目四　分娩的临床经过及处理
　　要点一　总产程及产程分期
　　分娩全过程是从有宫缩至胎儿、胎盘娩出，简称总产程。
　　（1）第一产程：子宫颈扩张期，初产妇约需11～12小时，经产妇需6～8小时。
　　（2）第二产程：胎儿娩出期，初产妇约需1～2小时，经产妇需数分钟，不超过1小时。
　　（3）第三产程：胎盘娩出期，需5～15分钟，不超过30分钟。
　　规律宫缩→宫口开全→胎儿娩出→胎盘胎膜娩出

　　要点二　各产程的临床经过及处理
　　1.第一产程
　　（1）临床表现：
　　①规律宫缩；
　　②子宫口扩张；
　　③胎头下降，是决定能否经阴道分娩的重要观察指标；
　　④胎膜破裂。
　　（2）观察产程及处理：
　　①子宫收缩；
　　②胎心；
　　③宫口扩张及先露部下降；
　　④胎膜破裂；
　　⑤精神安慰；
　　⑥血压；
　　⑦饮食；
　　⑧排尿与排便。

　　2.第二产程
　　（1）临床表现：子宫口开全后，胎膜多已自然破裂。随着产程继续进展，胎头娩出。前肩、后肩相继娩出，胎体也很快娩出，羊水也跟着涌出。
　　（2）观察产程及处理：
　　①密切观察胎心；
　　②指导产妇屏气用力；
　　③接生准备；
　　④接产。

　　3.第三产程
　　（1）临床表现：胎儿娩出后子宫迅速收缩，子宫底降至脐平，宫缩暂停几分钟后又重新出现。随着子宫的继续收缩，剥离面不断增加，最终胎盘完全从子宫壁剥离而排出。
　　（2）处理：
　　①新生儿处理；
　　②协助胎盘娩出；
　　③检查胎盘、胎膜；
　　④检查软产道；
　　⑤预防产后出血；
　　⑥产后观察。

　　Apgar评分

体征	0分	1分	2分
心跳	0	＜100	≥100
呼吸	无	呼吸表浅，哭声弱	呼吸佳，哭声响
肌张力	松弛	四肢屈曲	四肢活动好
弹足底、插鼻反应	无反应	有些动作	反应好
皮肤颜色	紫或白	躯干红，四肢紫	全身红

A.11～12小时　　 B.6～8小时　　C.1小时　　　　　D.1～2小时　　E.5～15分钟　　1.经产妇第一产程为　　2.初产妇第二产程为


	『正确答案』B、D 『答案解析』（1）第一产程：子宫颈扩张期，初产妇约需11～12小时，经产妇需6～8小时。　　（2）第二产程：胎儿娩出期，初产妇约需1～2小时，经产妇需数分钟，不超过1小时。　　（3）第三产程：胎盘娩出期，需5～15分钟，不超过30分钟。

　　要点三　中医关于分娩的认识
　　分娩是指怀孕末期，即孕280天左右，胎儿及胎衣自母体阴道娩出的过程。
　　孕妇分娩又称临产，分娩前多有征兆，如胎位下移、小腹坠胀、有便意感或见红等。
　　试胎：即“妊娠八九个月时感腹中痛，痛定仍然如常者”。
　　弄胎：“若月数已足，腹痛时作时止，腰不痛者”。
　　离经脉：临产时可扪得产妇中指本节有脉搏跳动。
　　《达生编》的临产调护六字真言“睡、忍痛、慢临盆”，对产妇的顺利分娩有着积极的指导意义。

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