中西医助理-中西医结合内科学（2017）-基础学习班

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第一单元　呼吸系统疾病

第01讲　慢性阻塞性肺疾病

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　　中西医内科知识点构架

西医病种	西医病因、发病机制和病理	★
	中医病因病机	★★
	临床表现	★★★
	实验室检查及其他检查	★
	诊断与鉴别诊断	★★
	西医治疗	★★
	中医辨证论治	★★★
中医病种	中医病因病机	★★
	鉴别诊断	★★
	中医辨证论治	★★★

　　内科学习方法：
　　一、内科知识体系庞大，要了解考试要考核的重点内容。
　　二、考试考察疾病较为全面，要系统学习，不能押宝在某一些疾病。
　　三、两种思维学习两种医疗体系。

呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病

支气管哮喘

肺炎

肺结核

原发性支气管肺癌

慢性肺源性心脏病

慢性呼吸衰竭

　　
　　慢性阻塞性肺疾病
　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和并发症影响患者整体疾病的严重程度。
　　本病归属于中医学“久咳”、“肺胀”、“喘证”范畴。

　　西医病因（考点）
　　1.吸烟：主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多；纤毛功能下降（咳黄浓痰）
　　2.职业粉尘和化学物质
　　3.空气污染
　　4.感染因素
　　5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡
　　6.其他机体内在因素（神经功能失调，营养）、气温的突变

　　临床表现及分级
　　1.症状：
　　慢性咳嗽、咳痰
　　气短或呼吸困难，是COPD的标志性症状。
　　喘息、胸闷
　　2.体征早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：
　　视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。
　　触诊：双侧语颤减弱。
　　记忆：语颤增加：实变，梗死，空洞。
　　语颤减弱：气多，水多，厚了，堵了。　　
　　叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
　　听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。
　　诊断关键词：老年人、咳痰喘、桶状胸＋过清音＋肺功能异常

　　分级根据FEV1／FVC、FEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。

分级	分级标准
0级：高危	有罹患COPD的高危因素，肺功能在正常范围
Ⅰ级：轻度	有慢性咳嗽、咳痰症状 FEV₁/FVC＜70% FEV₁≥80%预计值
Ⅱ级：中度	有或无慢性咳嗽、咳痰症状 FEV₁/FVC＜70% 50%≤FEV₁＜80%预计值
Ⅲ级：重度	有或无慢性咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC＜70% 30%≤FEV1＜50%预计值
Ⅳ级：极重度	有或无慢性咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC＜70% FEV1＜30%预计值

　　并发症
　　1.慢性呼衰：常在COPD急性加重时发生，出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
　　2.自发性气胸：呼吸困难、发绀，气管移向健侧（肺不张是患侧），患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，X线示气胸征。X线可确诊。
　　3.慢性肺源性心脏病：肺动脉高压—右心功能不全。
　　由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。

　　实验室检查
　　1.呼吸功能检查：
　　FEV1/FVC（第一秒钟用力呼气容积/用力肺活量）＜70%（正常值为80%），FEV1＜80%，可确定为不能完全可逆的气流受限。
　　2.胸部X线检查：可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。肋间隙增宽，两肺野透亮度增加（肺气肿改变）。
　　3.胸部CT
　　4.血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
　　5.其他如血常规、痰液培养。

　　诊断
　　任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断。做出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC＜70%表明存在气流受限，即可诊断COPD。
　　确诊则需有肺功能检查结果。
　　治疗
　　1.稳定期治疗：教育和劝导患者戒烟；戒烟是预防COPD的重要措施。
　　支气管扩张剂；
　　祛痰药；
　　糖皮质激素；
　　长期家庭氧疗（LTOT）。
　　2.急性加重期治疗：急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或呈黄痰；或者是需要改变用药方案。
　　确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。
　　根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
　　支气管舒张剂：同稳定期治疗。
　　低流量吸氧。
　　抗生素。
　　糖皮质激素。

　　中医辨证论治
　　1.外寒内饮证
　　证候：咳嗽喘逆不得卧，气短气急，咳痰稀白量多呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，面色青暗，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗，舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑，脉浮紧。
　　治法：温肺散寒，涤痰降逆。
　　方药：小青龙汤（考点）
　　2.痰浊阻肺证
　　证候：喘而胸满窒闷，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡。
　　治法：健脾化痰，降气平喘。
　　方药：二陈汤合三子养亲汤加减。
　　3.痰热郁肺证
　　证候：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。
　　治法：清热化痰，宣肺平喘。
　　方药：桑白皮汤或越婢加半夏汤加减。

　　4.痰蒙神窍证
　　证候：咳逆喘促，神志恍惚，意识矇眬，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，或谵妄，撮空理线，昏迷，或肢体瞤动，抽搐，咳痰黏稠，或黄黏不爽，或伴痰鸣，唇甲青紫，舌质暗红或淡紫或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。
　　治法：涤痰，开窍，息风。
　　方药：涤痰汤、安宫牛黄丸或至宝丹加减。
　　5.肺脾气虚证
　　证候：喘促短气，气怯声低，言语无力，痰吐稀薄，自汗畏风，面色苍白，食少脘胀，便溏或食后即便，咳声低弱，极易感冒，舌胖，边有齿痕，苔薄白或薄白腻，脉细弱。
　　治法：健脾益肺。
　　方药：生脉散合六君子汤加减。

　　6.肺肾气虚证
　　证候：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸满闷窒，声低气怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗，舌淡或暗紫，苔白润。
　　治法：补肺纳肾，降气平喘。
　　方药：补虚汤和参蛤散。
　　7.阳虚水泛证
　　证候：喘咳不能平卧，咳痰清稀，胸满气憋，面浮，下肢肿，或一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，脘痞，纳差，心悸，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细滑或结代。
　　治法：温肾健脾，化饮利水。
　　方药：真武汤合五苓散加减（考点）。

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