乡村全科助理医师-全科医疗（2018）-强化冲刺班

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常见病与多发病——呼吸系统

第02讲　支气管哮喘、肺炎

常见病与多发病——消化系统

第03讲　消化性溃疡

常见病与多发病——泌尿与生殖系统

第01讲　泌尿与生殖系统（一）

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　　考情分析
　　全科医疗→55～65%
　　包括全科医学基本知识、常见症状、常见病与多发病、合理用药、急诊与急救
　　其中中医药部分→30%
　　中医辨证施治和适宜技术应用
　　本章节所占分值约为5分左右

　　泌尿系统解剖

　　

第一节　尿路感染

　　一、概述（常见病因）
　　1.革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见。
　　2.根据感染发生部位分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（包括膀胱炎和尿道炎）。

　　
　　二、临床表现
　　1.急性膀胱炎：常见于年轻健康女性以尿路刺激症状为主，一般无全身感染症状。

　　2.急性肾盂肾炎：常有发热、寒战,体温多在38℃以上，伴一侧或两侧腰部钝痛或酸痛，尿频、尿急、尿痛、排尿困难等，体检可发现肾区叩击痛。尿显微镜检查有白细胞、红细胞、上皮细胞，还可见到白细胞管型。

　　3.慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，可出现不同程度的低热、间歇性尿频、排尿不适及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。

　　
　　三、诊断（鉴别诊断）
　　1.确认尿路感染的存在：尿沉渣镜检白细胞数>5个/HP，尿细菌学检查提示真性菌尿可以确诊。
　　真性菌尿是指：
　　（1）新鲜中段尿沉渣革兰染色后，细菌＞1个/HP；
　　（2）新鲜中段尿细菌培养计数≥105/ml；
　　（3）膀胱穿刺尿细菌培养阳性。

　　2.尿路感染定位诊断

　　慢性肾盂肾炎的诊断
　　需有诱因（易感因素）包括尿路畸形，尿路梗阻如结石、肿瘤等，机体免疫功能降低如糖尿病患者或应用糖皮质激素者，尿道口及其周围炎症患者等。
　　在此基础上反复尿路感染病史超过半年，有以下数条中一条者即可诊为慢性肾盂肾炎：

　　3.鉴别诊断
　　01尿道综合征：常见于妇女，有尿路刺激征，但多次检查尿细菌培养无真性菌尿。可能与神经焦虑等因素有关。
　　02泌尿系结核：膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性而普通细菌培养为阴性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。
　　03慢性肾小球肾炎：有明确蛋白尿、血尿和水肿病史，双肾同时受累；而慢性肾盂肾炎常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查双肾不对称性缩小。
　　04全身感染性疾病

　　
　　四、治疗原则
　　一般治疗
　　急性期注意休息,多饮水,勤排尿。反复发作者积极寻找病因,及时去除诱发因素。
　　抗感染治疗
　　1.药物选择：急性肾盂肾炎和反复发作的膀胱炎用药前应先做尿培养及药物敏感试验。无病原学结果之前,首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素,包括磺胺类、β-内酰胺类、氨基糖苷类等。
　　抗菌药物疗程
　　1）急性膀胱炎：3日。
　　2）急性肾盂肾炎：治疗持续14天或更长。用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。
　　3）慢性肾盂肾炎：単纯抗菌治疗不可能有明显的效果，治疗关键是去除易感因素。急性发作时治疗原则同急性肾盂肾炎。
　　预防：坚持多饮水，勤排尿，避免细菌在尿路繁殖，是最有效的预防方法。

　　
　　五、转诊
　　1.经规范治疗仍反复发作的下尿路感染，建议转上级医院进一步筛查易感因素及尿细菌学检查。
　　2.急性肾盂肾炎全身中毒症状明显者或怀疑有尿路复杂因素者。
　　3.临床不除外慢性肾盂肾炎的患者，建议转上级医院进一步评估。

对鉴别上、下尿路感染最有意义的是　　A.中段尿细菌培养阳性　　B.尿路刺激症状　　C.畏寒、发热、腰痛　　D.肾小管浓缩功能正常　　E.尿中白细胞管型


	『正确答案』E

诊断急性肾盂肾炎的最重要依据是清洁中段尿细菌培养菌落计数　　A.＞10³ml 　　B.＞10⁵ml 　　C.＞2×10⁵ml 　　D.＞5×10⁵ml 　　E.＞10×10⁵ml


	『正确答案』B

　　尿路感染中最常见的致病菌为
　　A.葡萄球菌
　　B.真菌
　　C.大肠杆菌
　　D.病毒
　　E.肺炎球菌

『正确答案』C

判断慢性肾盂肾炎治愈的最主要指标是　　A.尿常规正常　　B.尿细菌培养阴性　　C.尿路刺激征消失　　D.肾功能好转　　E.肾区叩击痛消失


	『正确答案』B

　　肾盂肾炎最主要的治疗措施是
　　A.多饮水或输液
　　B.卧床休息
　　C.应用糖皮质激素
　　D.应用抗生素
　　E.解痉止痛

『正确答案』D

关于慢性肾盂肾炎的临床表现，下列哪项是不正确的　　A.尿路刺激症状可不典型　　B.可反复急性发作　　C.可有高血压　　D.可有低热　　E.肾小管功能正常


	『正确答案』E

女孩，7岁，尿色红3天入院。患儿10天前曾患“急性扁桃体炎”。查体：BP 130/80mmHg，颜面、眼睑水肿，心肺无异常。尿常规：蛋白（+），尿沉渣镜检红细胞30～40/高倍视野，血清C3下降。　　1.最可能的诊断是　　A.lgA肾病　　B.泌尿系结合　　C.急性尿路感染　　D.急性肾小球肾炎　　E.原发性肾病综合征


	『正确答案』D

2.该患儿可以恢复体力活动的指标是　　A.水肿消退　　B.血压正常　　C.血尿消失　　D.尿蛋白消失　　E.尿检完全正常


	『正确答案』E

女，32岁，2天来出现尿频、尿急、尿痛。发热39℃，腰痛，化验尿常规脓细胞成堆，红细胞（+），血常规白细胞14×10⁹/L，中段尿细菌培养大肠杆菌菌落计数14×10⁵/ml。　　1.此患者可能诊断为　　A.急性膀胱炎　　B.急性肾盂肾炎　　C.慢性尿道炎　　D.慢性肾盂肾炎　　E.慢性膀胱炎


	『正确答案』B

　　2.该患者化验尿常规检查可见
　　A.白细胞管型
　　B.红细胞管型
　　C.大量蛋白尿
　　D.上皮细胞管型
　　E.颗粒管型

『正确答案』A

女性，27岁。因尿急、尿痛3天入院，尿常规白细胞15～20/HP，红细胞2～3/HP，双肾B超正常，清洁中段尿培养（+）。其治疗方法正确的是　　A.应选用单种有效抗菌药物连续治疗2周　　B.应选用两种有效抗菌药物连续治疗2～4周　　C.应选用低剂量抗菌药物抑菌疗法　　D.应选用单种有效抗菌药物常规剂量3日疗法　　E.应选用常规剂量有效抗菌药物


	『正确答案』D

　　

第二节　慢性肾小球肾炎

　　一、概述（常见病因）
　　慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现，起病方式不同，病情迁延，缓慢进展，终将发展为慢性肾衰竭的一组疾病。

　　
　　二、临床表现
　　呈多样性，差异较大，主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延，肾功能进行性减退，最终发展至尿毒症。

　　
　　三、诊断（鉴别诊断）
　　蛋白尿和（或）血尿，伴有水肿、高血压、肾功能不全至少一种情况者；
　　若为单纯性蛋白尿，尿蛋白大于1g/d者；
　　除外继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎后即可诊断本病。
　　鉴别诊断
　　1.继发性肾小球肾炎
　　2.高血压肾损害
　　3.无症状性血尿和（或）蛋白尿
　　4.慢性肾盂肾炎
　　5.遗传性肾炎

　　
　　四、治疗原则

　　
　　五、转诊

下列各选项中属于慢性肾炎的临床特点是　　A.不会导致尿毒症　　B.无蛋白尿　　C.双侧肾大小不一致　　D.肾功能具有缓慢恶化的趋势　　E.没有高血压


	『正确答案』D

慢性肾炎合并高血压尿毒症，肌酐清除率为15ml/min，同时又有水肿，应选用下列何种药物　　A.双氢克尿噻　　B.甘露醇　　C.呋塞米　　D.氨苯蝶啶　　E.利尿合剂


	『正确答案』C

有关慢性肾炎，下列哪一项是正确的　　A.发病与链球菌感染有明确关系　　B.大部分与急性肾炎之间有确定的因果关系　　C.发病机制的起始因素为免疫介导性炎症　　D.不同的病例其肾小球的病变是相同的　　E.可发生于任何年龄，其中女性居多


	『正确答案』C

　　肾小球肾炎的主要临床表现包括
　　A.血尿
　　B.蛋白尿
　　C.水肿
　　D.高血压
　　E.以上均是

『正确答案』E

关于慢性肾炎，下述哪项说法正确　　A.多数患者无急性肾炎病史　　B.多数由急性肾炎发展而来　　C.多数是致病菌侵犯肾小球所致　　D.多数因治疗不当或贻误治疗而引起　　E.多数由链球菌感染而发病


	『正确答案』A

　　

第三节　急性尿潴留

　　一、概述（常见病因）
　　急性尿潴留是指由于突然不能排尿，而导致膀胱内充满尿液的临床急症。
　　1.机械性梗阻：最多见，如尿道结石、尿道狭窄、尿道瓣膜、良性前列腺增生压追尿道等。
　　2.动力性梗阻：排尿动力障碍所致，如脊髓或马尾损伤导致的神经源性膀胱功能障碍、腰椎麻醉及盆腔手术导致的膀胱排尿无力等。

　　
　　二、临床表现
　　急性尿潴留是指由于突然，膀胱内充满尿液，胀痛难忍，辗转不安，
　　有时发生从尿道溢出部分尿液的假性尿失禁，但不能减轻膀胱胀痛症状。
　　体检可见耻骨上方呈半球形膨隆，按压有尿意，叩诊呈浊音。

　　
　　三、诊断（鉴别诊断）

　　
　　四、治疗原则

　　
　　五、转诊
　　对于导尿管插入困难者，可以先行膀胱穿刺抽吸尿液后及时转诊。插入导尿管的患者，在引流尿液后保留导尿管，转入上级医院做进一步的原发病诊断和治疗。

乡村全科助理医师-全科医疗（2018）-强化冲刺班