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口腔颌面外科基本知识及基本技术

第01讲　口腔颌面外科病史记录、一般... 第03讲　创口处理

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　　颈部肿块
　　颈淋巴结结核
　　（一）临床表现
　　1.初期　无痛性淋巴结肿大、质地硬、活动度好，可伴周围炎。
　　2.晚期　淋巴结融合成团、固定，可出现寒性脓肿，可形成窦道或溃疡。
　　3.全身症状不重，可无发热。
　　（二）治疗
　　1.全身治疗　合理营养，抗结核药物。
　　2.局部治疗
　　（1）淋巴结切除：无液化、可活动者。
　　（2）放疗：病变范围广、边界不清者。
　　（3）穿刺吸脓、脓腔抗结核药物注射：液化未破溃者。
　　（4）结核灶刮除术：窦道形成或破溃者。

　　颏下皮样囊肿
　　1.先天性　胚胎时第一鳃裂的外胚叶组织遗留在皮下组织中而发生，位于颈部正中线，舌骨与下颌骨之间，囊性，指压可改变形状。
　　2.治疗　完整切除。
　　甲状舌管囊肿和瘘——回忆相关专业知识

　　1.临床表现
　　（1）婴幼儿期；为颈部中线、舌骨下、球形、无痛性肿物可随吞咽或伸舌活动。
　　（2）青春期：由于感染和囊内容物潴留，常形成瘘管，贴舌骨，达盲孔。
　　（3）为确诊可行瘘管造影。
　　2.治疗原则　将囊肿及瘘管完整切除，如与舌骨粘连，可切除舌骨中段，术中可沿瘘管注入亚甲蓝引导手术范围。

　　胸腺咽管囊肿
　　胚胎期原始咽下行发生胸腺的胸腺咽管退化不全，形成囊肿。
　　1.临床表现
　　（1）婴幼儿期：为位于颈侧部、胸锁乳突肌的前方或深面、球形、无痛性肿物。
　　（2）青春期：常破溃形成瘘管，外口位于胸锁乳突肌前缘。
　　（3）可行窦道造影明确诊断和范围。
　　2.治疗原则　完整切除。

　　颈部囊状淋巴管瘤（先天性囊状水瘤）
　　1.临床表现　常见于婴儿，位于颈侧方、胸锁乳突肌外侧、锁骨上方之皮下，柔软、波动感、透光肿物，界限不清、不能压缩、无疼痛，穿刺可助诊断。
　　2.治疗原则
　　（1）手术：完整切除。
　　（2）注射疗法：大的、深的、指状突起进入重要器官而无法切除者，但效果不好。
　　颈部各区常见肿块（九版P237）

部位	单发性肿块	多发性肿块
颌下颏下区	颌下腺炎、颏下皮样囊肿	急、慢性淋巴结炎
颈前正中区	甲状舌管囊肿，各种甲状腺疾病
颈侧区	胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤（水瘤）、颈动脉体瘤、血管瘤	急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤

　　
　　甲状腺及甲状旁腺疾病
　　单纯性甲状腺肿
　　（一）病因
　　1.甲状腺素原料（碘）的缺乏　
　　2.甲状腺素需要量的增高　
　　3.甲状腺素合成和分泌的障碍　
　　（二）临床表现

全身症状	一般情况	无
局部压迫症状	压迫气管	气管受压、移向对侧，或使之弯曲、狭窄而影响呼吸
	喉返神经	声音嘶哑
	食管	吞咽困难
	颈深部大静脉	头颈部静脉血液回流障碍，可出现面部青紫、肿胀及颈胸部表浅静脉扩张

　　（三）治疗原则
　　1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可不用药物治疗，应多食含碘丰富的海带、紫菜等。　　
　　2.20岁以内的年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量甲状腺素，以抑制腺垂体促甲状腺素的分泌。
　　3.手术指征
　　（1）压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者。
　　（2）胸骨后甲状腺肿。
　　（3）巨大甲状腺肿影响生活工作者。
　　（4）结节性甲状腺肿继发功能亢进者。
　　（5）结节性甲状腺肿可疑恶变者。

　　
　　甲状腺功能亢进的外科治疗
　　（一）分类和特点
　　1.原发性甲亢　最常见，甲状腺对称性肿大的同时伴功能亢进，常有突眼。
　　2.继发性甲亢　先有结节性甲状腺肿，后有甲亢，无突眼，易发生心肌损害。
　　3.高功能腺瘤　腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩。
　　（二）外科治疗适应证
　　1.继发性甲亢或高功能腺瘤。
　　2.中度以上的原发性甲亢。
　　3.腺体大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。
　　4.抗甲状腺药物或¹³¹I治疗后复发者。
　　5.妊娠早、中期，有上述指征者。
　　附：基础代谢率%=（脉率+脉压）-111
基础代谢率意义
±10% 正常
+20～30% 轻度甲亢
+30～60% 中度甲亢
+60%以上重度甲亢

　　（三）手术前准备
　　1.术前检查　颈部透视或摄片，了解气管是否受压或移位；检查心脏有无并发症；喉镜检查了解声带功能；测定基础代谢率，了解甲亢程度。
　　2.药物准备
　　①抗甲状腺药+碘剂法 P229九版外科
　　丙基硫氧嘧啶+普萘洛尔（控制甲亢：脉率90次/分以下，基础代谢率+20%以下）→碘剂（2周 sig：碘化钾3～5滴 tid po，逐日每次增加1滴，至16滴/次）→切
　　②单用碘剂（2～3周）：适用于症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤者。
　　（四）外科治疗要点
　　1.充分的术前准备　是预防手术后发生甲状腺危象的重要一环。
　　2.术式　双侧甲状腺次全切除术，通常切除双侧腺体的80%～90%，并同时切除峡部。

　　（五）术后并发症及其处理　

呼吸困难和窒息	原因	①切口出血；②喉头水肿；③气管塌陷；④双侧喉返神经损伤；⑤气管痉挛
	表现	进行性呼吸困难、烦躁、发绀、颈部肿胀、切口渗血、引流异常被血块堵塞而无血性引流物
	处理	剪开缝线、敞开切口、清除血肿，同时进手术室止血，必要时行气管切开
喉返神经损伤	一侧	声嘶，可代偿
	两侧	失声和呼吸困难，需气管切开
喉上神经损伤	外支	音调降低，理疗
	内支	饮水呛咳，理疗
手足抽搐	原因	甲状旁腺损伤
	处理	静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml
甲状腺危象	表现	高热＞39℃、呕吐腹泻、烦躁谵妄昏迷
	处理	①碘剂；②给予激素；③静脉应用普萘洛尔； ④适当给予镇静剂； ⑤降温； ⑥静脉输入大量葡萄糖溶液； ⑦吸氧； ⑧出现心功能不全者给予毛花苷丙（西地兰）等

　　
　　甲状腺炎症
　　亚急性非化脓性甲状腺炎（De Quervain甲状腺炎）
　　1.病因　病毒感染、甲状腺组织破坏、胶体释出、刺激炎症反应，多继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎。
　　2.临床表现　自然病程3个月。甲状腺肿胀、疼痛，发热，血沉快，白细胞计数正常。
　　3.诊断　上呼吸道感染史：发病前1～2周；分离现象：基础代谢率和T₃、T₄升高，摄碘率下降，可行泼尼松诊断性治疗。

　　4.治疗
　　（1）激素治疗：泼尼松5～10mg，4次/天，连用2周，逐渐减量，全程1～2个月；复发者激素加甲状腺素片。
　　（2）放射治疗：比激素治疗持久，抗生素治疗无效。

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本病）
　　1.病因　自身免疫性疾病，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）存在所致。
　　2.临床表现　好发于年长妇女，发展缓慢，甲状腺弥漫、对称性增大，质韧；50%患者有甲低表现，颈部淋巴结无肿大。
　　3.诊断　基础代谢率和甲状腺摄碘率降低；血沉快，血清清蛋白降低，丙种球蛋白升高；可行针吸细胞学或切取组织检查；甲状腺素片试验性治疗。
　　4.治疗　禁忌手术。长期应用甲状腺素治疗，90～120mg/d；但激素治疗效果不长久。

　　小结：几种甲状腺疾病鉴别

	桥本病	亚甲炎	甲亢	单纯性甲肿	慢性纤维甲炎
本质	自身免疫	炎症	自身免疫	缺碘	纤维化疾病/自免
关键词	TPOAb、TGAb+	甲状痛；T₃、T₄和碘131分离	TRAb+T₃、T₄高	只肿但T₃、T₄正常	质地如铁样坚硬
特点	甲状腺大
治疗	禁忌手术，予甲状腺素片治疗	糖皮质激素5mg 4/日，2周后减量，全程1～2m、甲状腺素、不抗感染	药物，放疗，手术	生理性肿予含碘多食物； <20岁予小量甲状腺素；妊娠食疗手术	手术

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基础代谢率	意义
±10%	正常
+20～30%	轻度甲亢
+30～60%	中度甲亢
+60%以上	重度甲亢

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