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损伤 | 临床表现 |
腹壁损伤 | 局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛 |
实质性脏器破裂主要表现 | 内出血;肝脾胰肾等实质器官或大血管损伤,表现面色苍白脉率加快,严重失血性休克。腹膜刺激征不严重(肝内胆管或胰腺损伤除外) |
空腔脏器破裂 | 强烈的腹膜刺激征,伴恶心,呕吐,便血,呕血等胃肠道症状,可有气腹征,稍后可出现全身感染 |
辅助检查
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作用
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诊断性腹穿和腹腔灌洗术 | 比较理想的辅助诊断措施,阳性率可达90%以上 |
X线 | 膈下积气、腹内积液 |
B超 | 探测某些实质性内脏的外形和大小,并测知腹腔内是否有积液,损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变 |
CT | CT影像比B超更为精确 |
肝破裂 | 脾破裂 | 胰破裂 | |
分型 | 中央型(实质深部损伤) 被膜下(实质周围) 真性破裂(被膜损伤) | 真性(占85%)、被膜下、中央型 | 方向盘伤,可出现胰瘘和假性囊肿 |
辅助检查 | 诊断性腹穿(不凝固血) | 诊断性腹部穿刺 |
肝破裂 | 脾破裂 | 胰破裂 | |
治疗 | 1.出血量大时,可阻断肝血流。正常人常温下阻断肝血流的时限可达30min,肝硬化阻断入肝血流时限<15min。 2.术式:单纯缝合(轻)/肝切除(重)/填塞法(裂口深,有大块缺损而止血不满意,又无条件手术) | 1.无休克或容易纠正的一过性休克,影像学确定裂伤局限表浅(I、部分II级)-非手术 2.观察若继续出血-中转手术 3.探查脾裂伤轻,可保脾或部分切(上级或下级) 4.脾中心破裂、脾门撕裂、高龄或多发伤情况严重者-全切(防小儿术后发生OPSI主张1/3脾组织切埋入网膜自体移植) | 1.被膜完整的胰腺挫伤-局部引流。 2.胰体部分破裂而主胰管未断者-丝线行褥式缝合修补 3.胰颈、体、尾部的严重挫伤或横断伤-近端缝合,远侧切除 4.胰头部损伤或断裂-结扎头端主胰管、封闭头端腺体断端处,并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。严重者可考虑行胰头十二指肠切除术 |
情况 | 处理 |
胆囊或胆囊管损伤 | 胆囊切除术 |
胆总管破裂 | 裂口上方或下方另作切口置入T管。切忌利用破口放入T管,以免日后瘢痕狭窄 |
胆总管完全断裂 | 以T管为支架行端端吻合术 |
临床表现
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症状 | 全层破裂,剧烈的腹痛及腹膜刺激征 |
体征 | 肝浊音界消失,膈下游离气体,胃管引流出血性物 | |
治疗
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边缘整齐的裂口 | 止血后直接缝合 |
边缘有挫伤或失活者 | 修整后缝合 | |
广泛损伤 | 胃部分切除术 |
概述
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病因
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误服强酸、强碱 |
部位
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幽门区及小弯最严重,口腔及食道同时损伤 | |
病理
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浓酸
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使蛋白质凝固,不易穿孔 |
强碱
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与组织蛋白形成胶冻样物,易穿孔 | |
处理
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急性期
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止痛、镇静,口服有中和作用的解毒剂 |
强酸
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氢氧化镁;禁忌用碳酸盐(气体过多引起穿孔) | |
强碱
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食醋等弱酸 |
情况 | 术式 |
裂口不大、边缘整齐,血运良好且无张力者 | 单纯修补术 |
裂口较大,不能直接缝合者 | 带蒂肠片修补术 |
第三、四段严重损伤不宜缝合修补 | 损伤肠段切除、端端吻合术 |
第一、二段严重损伤或同时伴有胰腺损伤者 | 十二指肠憩室化,或损伤修补加幽门旷置术 |
十二指肠第二段严重碎裂殃及胰头,无法修复者 | 胰头十二指肠切除术 |
小肠破裂 | 结肠破裂 | 直肠损伤 | |
临床特点 | 早期即产生明显的腹膜炎,诊断不难,无气腹表现也不除外小肠穿孔 | 结肠损伤发生率比小肠低,但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多,故腹膜炎出现得较晚但严重 | ●腹膜反折之上—腹膜炎较晚但较严重。 ●腹膜反折之下—较严重直肠周围感染而不表现腹膜炎。 ●直肠指检可发现直肠内有出血,有时还可摸到直肠破裂口 |
处理 | 一旦确诊,立即手术:简单修补、小肠部分切除(如多处破裂+完全断裂+血运障碍严重损伤+伴大血肿+肠壁血运障碍) | 大部分患者先采用肠造口术或肠外置术处理3~4W病情好转后再关闭瘘口 | 上段破裂:乙状结肠双腔造口处,2~3个月后闭合造口 下段破裂:乙状结肠造口术,使粪便改道直至伤口愈合 |
发病 | 少见 |
临床表现 | 肛门部外伤史+门疼痛、出血、肛门失禁、排便困难者=肛管损伤 |
肛门指诊 | 指套染血、括约肌张力下降或松弛、肛管壁有破损、疼痛及空虚感 |
清创引流 | 原则 | 应珍惜组织,尽可能保存组织,对齐后缝合修复,防止畸形愈合 |
其它情况 | 肛管括约肌除一处断裂者外均应缝合,不可切除 | |
近端造口术 | 目的 | 为防止肛门、肛管修复后局部感染,于其近端作乙状结肠造口术 |
其它 | 防治感染 | 术前术中术后全身用第三代头孢菌素如头孢哌酮(先锋必)或头孢曲松(菌必治)和甲硝唑等防治感染 |
肛管狭窄治疗 | 肛管扩张术 | 轻度肛管狭窄用 |
肛管狭窄切开术 | 严重狭窄、扩张效果不佳者 | |
肛门失禁的治疗 | 括约肌断裂修补法 | 触诊确定括约肌断端之所在,将括约肌的断端作一“8”字形缝合 |
括约肌松弛修整法 | 使肛门适可容纳一指为度 | |
括约肌刺激法 | 对于肛门、直肠创伤或感染所致的肛门失禁,使用盆底和会阴部肌肉的连续电刺激治疗取得一定效果 |
临床表现 | 横膈损伤伴有腹腔脏器疝入胸腔时,肺受压萎缩、心脏移位,产生呼吸困难、心跳加快、紫绀、休克等症状 | |
诊断 | X线胸片 | 最为重要 |
处理 | 原则 | 一经证实手术指征明确。特别注意腹部多发性损伤时注意探查横膈 |
病因 | 多系高处坠落、挤压、车祸等所致胰、肾、十二指肠损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起 | |
表现 | 一般情况 | 不典型,并常因有合并损伤而被掩盖 |
突出表现 | 内出血征象、腰背痛和肠麻痹 | |
血肿入盆 | 可有里急后重感,指诊有波动感 | |
血肿破裂 | 血液流至腹腔内,故腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值 | |
影像 | 腹部X线 | 腰大肌阴影可以消失 |
男,28岁。右上腹撞伤后腹痛伴呼吸受限2小时。查体:血压85/50mmHg,心率120次/分,四肢湿冷,腹部膨隆,腹式呼吸减弱,全腹压痛,以右上腹为著,伴反跳痛,肝区叩痛(+), 肝浊音界无缩小。既往无重要病史。 1.该患者可能有哪些诊断 A.消化道出血 B.小肠破裂 C.脾破裂 D.肝破裂 E.胰腺损伤 F.血胸 G.气胸 H.肋骨骨折 I.结肠破裂 J.失血性休克 | ||
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『正确答案』DFGHJ |
2.下一步应完成哪些检查 A.床旁腹部超声 B.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗 C.血红蛋白的监测 D.胸部正位片 E.腹部核磁 F.腹部CT G.胃镜检查 H.CRP | ||
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『正确答案』ABCD |
3.对该患者应进行哪些治疗 A.监测生命体征 B.开放静脉通路 C.对症止痛治疗 D.抗休克同时手术治疗 E.保肝治疗 F.抗感染治疗 G.备血 | ||
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『正确答案』ABDFG |