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血液病学

第03讲　缺铁性贫血

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　　缺铁性贫血
　　铁是生命体的重要元素，为血红素合成所必须。体内铁缺乏可分为三个阶段：体内储存铁耗尽（ID）、缺铁性红细胞生成（IDE），最后发生缺铁性贫血（IDA）。

　　一、铁代谢
　　（一）铁的来源
　　1.来自食物，正常人每天从食物中吸收的铁量1.0～1.5mg、孕妇2～4mg。
　　2.内源性铁主要来自衰老和破坏的红细胞，每天制造红细胞所需铁20～25mg。
　　（二）铁的吸收动物食品铁吸收率高（可达20％），植物食品铁吸收率低（1％～7％）。食物中铁以三价铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C存在下还原成二价铁才便于吸收。十二指肠和空肠上段肠黏膜是吸收铁的主要部位。铁的吸收量由体内贮备铁情况来调节。
　　（三）铁的转运借助于转铁蛋白，生理状态下转铁蛋白仅33％～35％与铁结合。血浆中转铁蛋白能与铁结合的总量称为总铁结合力，未被结合的转铁蛋白与铁结合的量称为未饱和铁结合力。血浆铁除以总铁结合力即为转铁蛋白饱和度。
　　（四）铁的分布正常成年人体内含铁量男性为50～55mg/kg，女性为35～40mg/kg。血红蛋白铁约占67％，肌红蛋白铁约占15％，贮存铁占29.2％，组织铁、含铁酶则含量甚低。
　　（五）铁的贮存有两种形式：铁蛋白和含铁血黄素。前者能溶于水，主要在细胞质中；后者不溶于水，可能是变性的铁蛋白。体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓等处。
　　（六）铁的排泄主要由胆汁或经粪便排出，尿液、出汗、皮肤细胞代谢亦排出少量铁。正常男性每天排铁0.5～1.0mg，女性1.0～1.5mg，哺乳每天可排泄1mg铁。

　　

贮存铁铁蛋白、含铁血黄素

功能铁肌红蛋白、血红蛋白、转铁蛋白

先减少铁蛋白

先回升网织红细胞

　　二、病因和发病机制
　　（一）铁摄入不足和需要量增加多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。婴幼儿需铁量较大，补充不足易造成缺铁。青少年偏食易缺铁。女性月经过多、妊娠或哺乳，需铁量增加，若不补充高铁食物，易造成IDA。
　　（二）铁吸收障碍胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。
　　（三）铁丢失过多多种原因引起慢性失血是最常见原因，主要见于月经过多、反复鼻出血、消化道出血、痔出血、血红蛋白尿等。

　　三、临床表现
　　（一）缺铁原发病表现如消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适；肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变；妇女月经过多；肿瘤性疾病的消瘦；血管内溶血的血红蛋白尿等。
　　（二）贫血表现常见症状为乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、食欲减退等。
　　（三）组织缺铁表现 IDA黏膜损害较常见，易出现口炎、舌炎、咽下困难或咽下时梗阻感（Plummer Vinson征）及外胚叶组织营养缺乏表现为皮肤干燥、毛发无泽、反甲或匙状甲等，以及精神神经系统表现，甚至发生异食癖。缺铁引起的贫血性心脏病易发生左心衰。

　　四、实验室检查
　　（一）红细胞形态红细胞体积较小，并大小不等，中心淡染区扩大，MCV、MCH、MCHC值均降低。
　　（二）骨髓铁染色骨髓小粒中的铁称细胞外铁，幼红细胞内的铁颗粒称细胞内铁或铁粒幼细胞。缺铁性贫血时细胞外铁消失，铁粒幼细胞减少。
　　（三）血清铁、总铁结合力血清铁降低（＜8.95μmol/L），总铁结合力升高（＞64.44μmol/L），转铁蛋白饱和度降低（＜15％）
　　（四）血清铁蛋白是体内贮备铁的指标，低于12μg/L可作为缺铁的依据。
　　（五）红细胞游离原卟啉当幼红细胞合成血红素所需铁供给不足时，红细胞游离原卟啉值升高，一般＞0.9μmol/L（全血）。

血象小细胞低色素
中央淡然区扩大

骨髓象骨髓小粒可染铁消失
骨髓增生活跃、核老浆幼

　　五、诊断与鉴别诊断
　　（一）诊断根据病史，红细胞形态（小细胞、低色素），血清铁蛋白和铁降低，总铁结合力升高，骨髓检查及骨髓铁染色做出诊断。铁剂治疗有效也是一种诊断方法。确诊后必须查清引起缺铁的原因及原发病。

　　六、补铁治疗的原则和方法
　　治疗IDA的原则是：根除病因，补足贮铁。
　　（一）病因治疗尽可能去除导致缺铁的病因，如：恶性肿瘤者应手术或放化疗等。
　　（二）补铁治疗首选口服铁剂。
　　常用口服铁剂有：硫酸亚铁；富马酸亚铁；琥珀酸亚铁；多糖铁复合物。铁剂应选择含铁量高，容易吸收，胃肠道反应小的铁剂。
　　疗效评价：口服铁剂后5～10天网织红细胞上升达高峰，2周后血红蛋白开始上升，平均2个月恢复，待血红蛋白正常后，再服药4～6个月，待铁蛋白正常后停药。
　　常用注射用铁剂为右旋糖酐铁，深部肌肉注射，其指征为：
　　①口服铁剂有严重消化道反应，无法耐受；
　　②消化道吸收障碍；
　　③严重消化道疾病，服用铁剂后加重病情；
　　④妊娠晚期、手术前、失血量较多，急需提高血红蛋白者。

　　

缺铁性贫血

血清铁

低

铁蛋白

低

铁饱和度

低

总铁结合力

高

游离原卟啉

高

　　治疗：
　　网织红细胞↑　　血红蛋白↑　　铁蛋白↑
　　5～10天高峰→　2月正常→再4～6月正常

观察有无贫血，最可靠的查体部位是　　A.睑结膜、指甲及口唇　　B.耳廓皮肤　　C.面颊、皮肤及上腭黏膜　　D.颈部皮肤及舌面　　E.手背皮肤及口腔黏膜


	『正确答案』A

慢性失血性贫血的外周血实验室检查特点是　　A.正细胞正色素性贫血　　B.小细胞低色素性贫血　　C.小细胞正色素性贫血　　D.大细胞正色素性贫血　　E.大细胞低色素性贫血


	『正确答案』B

　　常见贫血的临床表现不包括
　　A.面色苍白
　　B.活动后心悸
　　C.头晕
　　D.乏力
　　E.皮疹
『正确答案』E

女，36岁。乏力，头晕，Hb 64g/L，检查提示红细胞体积减少，中间淡染区扩大。则最可能出现的结果是　　A.细胞内血红蛋白减少　　B.血液内转铁蛋白增加　　C.骨髓内铁没有变化　　D.总铁结合力增强，铁蛋白减少　　E.总铁结合力增强，铁蛋白增加


	『正确答案』D

缺铁性贫血实验室检查不符合的是　　A.红细胞内游离原卟啉下降　　B.细胞中央淡染区扩大　　C.总铁结合力升高　　D.血清蛋白低于正常　　E.红细胞内游离原卟啉升高


	『正确答案』A

缺铁性贫血患者因组织缺铁而发生的临床表现不包括　　A.口腔炎、舌炎　　B.匙状甲　　C.吞咽困难　　D.头晕、乏力　　E.皮肤干燥、皱缩


	『正确答案』D

铁剂治疗缺铁性贫血有效的最早期指标是　　A.血清铁蛋白增高　　B.血红蛋白升高　　C.骨髓细胞外铁增多　　D.红细胞总数升高　　E.网织红细胞升高


	『正确答案』E

下列疾病中，骨髓有核红细胞出现“核老浆幼”现象的是　　A.巨幼红细胞性贫血　　B.急性红血病　　C.缺铁性贫血　　D.骨髄增生异常综合征　　E.再障


	『正确答案』C

女性，18岁。1年来逐渐面色苍白，无力，检查：血红蛋白50g/L，白细胞5.0×10⁹/L，血清铁400μg/L，最可能的诊断是　　A.感染性贫血　　B.巨幼细胞性贫血　　C.缺铁性贫血　　D.再生障碍性贫血　　E.溶血性贫血


	『正确答案』C

　　小细胞低色素性贫血可见于
　　A.缺铁性贫血
　　B.巨幼细胞性贫血
　　C.骨髄增生异常综合征
　　D.再障
　　E.溶血性贫血
『正确答案』A

诊断缺铁性贫血铁减少期的敏感指标是　　A.血清铁蛋白　　B.血红蛋白　　C.红细胞游离原卟啉　　D.转铁蛋白饱和度　　E.血清铁


	『正确答案』A

女，30岁。乏力、头晕伴月经过多半年。化验：Hb 60g/L, RBC 3.1×10¹²/L，WBC 7.3×10⁹/L，红细胞中心淡染区扩大。该患者最可能的化验结果是　　A.血清铁降低，总铁结合力降低，红细胞游离原卟啉降低　　B.血清铁降低，总铁结合力降低，红细胞游离原卟啉增高　　C.血清铁降低，总铁结合力增高，红细胞游离原卟啉增高　　D.血清铁增高，总铁结合力增高，红细胞游离原卟啉降低　　E.血清铁降低，总铁结合力增高，红细胞游离原卟啉降低


	『正确答案』C

男，45岁。便血、面色苍白3个月，血常规Hb 60g/L，MCV 72fl，MCHC 27％，WBC 8.0×10⁹/L，Plt 138×10⁹/L，网织红细胞0.025。最可能出现的特有临床表现是　　A.皮肤瘀斑　　B.匙状甲　　C.酱油色尿　　D.巩膜黄染　　E.肝、脾肿大


	『正确答案』B

女，20岁。头晕、乏力1年。实验室检查：Hb 70g/L，RBC 3.0×10¹²/L，WBC 4.1×10⁹/L，Plt 200×10⁹/L，血清铁蛋白4μg/L。最可能的诊断是　　A.慢性病性贫血　　B.巨幼细胞贫血　　C.缺铁性贫血　　D.地中海贫血　　E.骨髓增生异常综合征


	『正确答案』C

女，20岁。头晕、乏力3个月，加重1周。近期月经量多。查体：四肢皮肤散在出血点，浅表淋巴结不大，胸骨压痛（-），肝脾未触及。血常规：血红蛋白50g/L，红细胞1.5×10⁹/L，中性粒细胞0.20，淋巴细胞0.80，网织红细胞0.001，血小板11×10⁹/L。最可能的诊断是　　A.急性白血病　　B.骨髓增生异常综合征　　C.再生障碍性贫血　　D.巨幼细胞贫血　　E.自身免疫性溶血性贫血


	『正确答案』C

男，26，乏力，间断鼻出血3周，既往体健，查体：T 36℃，面色略苍白，双下肢可见数个瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，舌尖可见血疱，心肺检查无异常，腹平软，肝脾肋下未触及。血常规：RBC 2.3×10¹²/L，HB 70g/L，WBC 2.9×10⁹/L，分类N 0.30，L 0.65，M 0.05，PLT 22×10⁹/L，网织红细胞0.001。如需进一步明确诊断，最重要的检查是　　A.血清铁和铁蛋白测定　　B.血清叶酸和维生素B₁₂测定　　C.多部位骨髓穿刺　　D.血细胞CD₅₅、CD₅₉测定　　E.Coombs试验


	『正确答案』C

女，25岁，双手关节肿胀疼痛2个月，发热伴胸痛1周，查体：见口腔溃疡，血常规：血WBC 21.1×10⁹/L，Hb 90g/L，PLT 65×10⁹/L；尿蛋白（＋＋），RBC（＋＋）；胸部X线片示双侧少量胸腔积液最可能的诊断是　　A.再生障碍性贫血　　B.肾小球肾炎　　C.结核性胸膜炎　　D.系统性红斑狼疮　　E.类风湿关节炎


	『正确答案』D

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贮存铁	铁蛋白、含铁血黄素
功能铁	肌红蛋白、血红蛋白、转铁蛋白
先减少	铁蛋白
先回升	网织红细胞

血象	小细胞低色素中央淡然区扩大
骨髓象	骨髓小粒可染铁消失骨髓增生活跃、核老浆幼

	缺铁性贫血
血清铁	低
铁蛋白	低
铁饱和度	低
总铁结合力	高
游离原卟啉	高

常见贫血的临床表现不包括　　A.面色苍白　　B.活动后心悸　　C.头晕　　D.乏力　　E.皮疹


	『正确答案』E

小细胞低色素性贫血可见于　　A.缺铁性贫血　　B.巨幼细胞性贫血　　C.骨髄增生异常综合征　　D.再障　　E.溶血性贫血


	『正确答案』A

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