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　　目录
　　风湿性疾病概论
　　类风湿关节炎
　　系统性红斑狼疮

　　风湿性疾病概论
　　一、分类及范畴
　　1.弥漫性结缔组织病：
　　简称结缔组织病，属自身免疫病。本组疾病多因自身免疫性炎症反应而引起组织器官的损伤，血清中出现多种自身抗体是其最大的特点，组织病理上多有血管炎改变。
　　病变累及多个系统，临床表现及预后因累及系统的不同而有相互重叠和差异。

　　属于本组疾病的有：
　　>>系统性红斑狼疮（SLE）
　　>>类风湿关节炎（RA）
　　>>原发性干燥综合征（pSS）
　　>>系统性硬化病（SSc）
　　>>多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）
　　>>血管炎

　　2.脊柱关节病
　　本组疾病的特点为：
　　①附着点炎；
　　②脊柱逐渐强直；
　　③HLA－B27的强相关性。包括强直性脊柱炎（AS）、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎症性肠病性关节炎等。

　　3.退行性变骨关节炎：因关节软骨的退行性变而造成关节功能的障碍，见于负重关节，如膝、髋关节。
　　
　　4.与代谢和内分泌相关的风湿病：痛风性关节炎、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病等。
　　5.和感染相关的关节炎：如肠道感染后反应性关节炎、链球菌感染后的风湿热等。
　　6.肿瘤相关的风湿病：原发性如滑膜瘤、滑膜肉瘤等；继发性如多发性骨髓瘤、转移瘤等。
　　7.神经血管疾病：神经性关节病、压迫性神经病变如周围神经受压、神经根受压等、雷诺病等。
　　8.骨与软骨病变：骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等。
　　9.非关节性风湿病：关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他疼痛综合征如精神性风湿病等。
　　10.其他：如周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性活动肝炎等。

　　二、结缔组织病相关的血清特异性自身抗体

病名	ANA谱	抗磷脂抗体	ANCA	抗角蛋白抗体谱
SLE	抗dsDNA抗体	抗心磷脂抗体	少见
	抗组蛋白抗体	狼疮抗凝物
	抗Sm抗体	梅毒血清试验反应假阳性
PSS	抗SSA抗体
	抗SSA抗体	抗心磷脂抗体	少见
	抗SSB抗体
MCTD	抗RNP抗体（高滴度）
DM/PM	抗合成酶（Jo－1，PL－7，PL－12）抗体
	抗SRP抗体
	抗Mi－2抗体
SSc	ACA（抗着丝点）抗体
	抗Scl-70抗体
	抗核仁抗体
RA				APF
				AKA
				AFA
				抗CCP抗体
ANCA相关性血管炎			ANCA
肉芽肿性多血管炎（GPA）		s	C－ANCA（PR3）
显微镜下多血管炎（MPA）			P－ANCA（MPO）
变应性肉芽肿血管炎（CSS）			P－ANCA（MPO）

　　三、常见关节炎的关节特点
　　（一）类风湿关节炎
　　以慢性进行性关节病变为主的全身性自身免疫病，特征是对称性多关节炎，以双手、腕、肘、膝、踝和足关节的疼痛、肿胀及晨僵最常见。可有发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。反复迁延多年，最终导致关节畸形及功能丧失。
　　（二）骨关节炎
　　以关节软骨变性、破坏和骨质增生为主的慢性非炎症性退行性病变，中年以后多发。

　　（三）脊柱关节病
　　侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构的多系统炎症性疾病，临床特征：
　　①具有家族聚集倾向；
　　②与HLA－B27相关；
　　③附着点病；
　　④伴或不伴脊柱炎的骶髂关节炎；
　　⑤非对称性炎性外周关节炎；
　　⑥常伴以下表现：眼炎，口腔、肠道、生殖道溃疡，尿道炎，前列腺炎，结节性红斑，坏死性脓皮病及血栓性静脉炎；
　　⑦类风湿因子阴性。
　　（四）痛风性关节炎：起病急骤，典型的表现为单侧第一跖趾关节的红肿热痛，疼痛剧烈，初发时数天内可自限，但可有复发。
　　（五）其他常见结缔组织病：均可累及关节，但无上述典型过程。

　　四、结缔组织病的诊断
　　对于下列情况者应考虑到本类疾病的可能：
　　1.慢性病程；
　　2.多系统损害；
　　3.血清出现自身抗体；
　　4.受损组织病理示慢性炎症细胞浸润，应与慢性感染（结核病、HIV感染）、血液系统肿瘤（恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤）等鉴别。

　　五、常见抗风湿药及应用原则
　　（一）非甾体抗炎药（NSAIDS）
　　有镇痛、解热、抗炎作用，对肌肉、关节、关节周围的软组织的疼痛和肿胀有一定缓解作用，常用的对症药物，常用的有布洛芬、双氯芬酸、萘普生等。
　　最常见的不良反应为胃肠道不良反应，最严重的出现胃黏膜溃疡、出血、穿孔等。其他少见的不良反应有肾、肝受损及皮疹等。
　　（二）糖皮质激素（GC）
　　具有强大的抗炎作用，是某些结缔组织病如系统性红斑狼疮、皮肌炎（多肌炎）等的首选治疗药物，临床应用时应掌握适应证及各个病所需的药物剂量与用法，以发挥其最大疗效，尽可能减少其不良反应。

　　（三）改善病情的抗风湿药（DMARDs）
　　本类药物起效较慢，又名慢作用药物，在治疗时必须及早应用这类药物。
　　各个风湿病所选用DMARDs不相同，具有对不同免疫成分的抑制作用，又名免疫抑制剂。不良反应除一般共有的胃肠道反应外，各有其突出的严重不良反应。
　　常用慢作用抗风湿药如下：
　　1.甲氨蝶呤（MTX）：本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑制，同时具抗炎作用。每周剂量为7.5～20mg，口服为主，亦可静脉注射或肌注。
　　4～6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制等，停药后大多数能恢复，是目前治疗RA的首选DMARDs。
　　2.柳氮磺吡啶：剂量每日2g，分2～3次服用，由小剂量开始，对磺胺过敏者禁用。
　　3.来氟米特：主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑制。
　　4.羟氯喹和氯喹：不良反应较少，长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”样改变。每6～12个月宜做眼底检测，少数患者服用氯喹后出现心肌损害。
　　5.金制剂：每日剂量6mg，分两次口服，3个月后起效，不良反应少，适于早期或轻型患者。
　　6.青霉胺：不良反应包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、口异味、肝肾损害等。
　　7.雷公藤总甙：有抑制淋巴细胞、单核细胞及抗炎作用。不良反应主要是对性腺的毒性，出现月经减少、停经、精子活力及数目降低。其他不良反应还包括皮肤色素沉着、指甲变薄软、肝损害、胃肠道反应等。
　　8.硫唑嘌呤：抑制细胞的合成和功能。口服剂量为每日100mg，病情稳定后可改为每日50mg维持。服药期间需监测血象及肝肾功能。
　　9.环孢素：每日剂量为3～5mg/kg，分1～2次口服。其突出的不良反应为血肌酐和血压上升，服药期间宜严密监测。
　　10.环磷酰胺（CTX）：冲击疗法，每次剂量10～16mg/kg，加入0.9%氯化钠溶液500ml内，静脉缓慢滴注，时间要超过1小时。CTX的不良反应包括：胃肠道反应、脱发、肝损害、血白细胞减少等，应定期作检查。当血白细胞＜3×109/L时，暂停使用。
　　11.吗替麦考酚酯：其活性代谢物为霉酚酸酯。剂量为0.75～1.0g，每日2次口服。本药可与激素或其他免疫抑制剂同时应用，对白细胞、肝肾功能影响很小。
　　（四）生物制剂：包括针对细胞表面分子及细胞因子等的靶分子免疫治疗，如TNF－a抑制剂、IL－1受体拮抗剂等。副作用：皮疹、恶心、腹泻和感染（如结核复发）。
　　（五）辅助性治疗：静脉注射免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附等有一定疗效，作为上述治疗的辅助治疗。

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