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慢性阻塞性肺疾病（COPD）

第01讲　慢性阻塞性肺病（一）

支气管扩张

第01讲　支气管扩张

查看课程讲义>>

　　概述
　　各种原因导致支气管结构破坏，支气管异常和持久性扩张。
　　
　　
　　病因
　　感染
　　主要病因是支气管－肺组织感染和支气管阻塞。
　　免疫缺陷
　　先天性疾病
　　其他

　　病因：支气管－肺组织感染
　　婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染，是支气管－肺组织感染和阻塞所致的支扩最常见原因。
　　婴幼儿麻疹百日咳
　　支气管肺炎
　　
　　感染细菌：
　　铜绿假单胞——多见
　　厌氧菌——臭
　　记忆：阔气地主，一身铜臭

　　经典例题

支气管肺感染和阻塞是主要发病因素的疾病是　　A.支气管扩张症　　B.支气管肺癌　　C.慢性支气管炎　　D.支气管哮喘　　E.阻塞性肺气肿


	『正确答案』A 『答案解析』支气管-肺组织感染和支气管阻塞，两者相互影响，促使支气管扩张的发生和发展。

支气管肺组织的感染和阻塞所致的支气管扩张症的最常见原因是　　A.肺结核　　B.支气管曲菌感染　　C.婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染　　D.肿瘤、异物吸入引起的支气管阻塞　　E.有害气体的吸入损害气道


	『正确答案』C 『答案解析』婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染，是支气管－肺组织感染和阻塞所致的支扩最常见原因。

支气管扩张患者，在抗感染治疗时应覆盖的病原是　　A.军团菌　　B.金黄色葡萄球菌　　C.肺炎链球菌　　D.白色念珠菌　　E.铜绿假单胞菌


	『正确答案』E 『答案解析』支气管扩张常见的致病菌有铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。

　　关于支扩病因考点小结
　　1.感染常见：
　　婴儿期百日咳，麻疹，支气管肺炎
　　2.细菌：
　　厌氧菌——臭
　　铜绿假单胞——多见
　　支扩好发部位：
　　左下叶和舌叶
　　考点：好发左下叶
　　道路打弯容易堵

继发于支气管肺组织炎性病变的支气管扩张多见于　　A.右肺下叶　　B.左肺下叶　　C.右肺中叶　　D.左肺上叶　　E.右肺上叶


	『正确答案』B 『答案解析』支气管扩张好发于左肺下叶。

　　
　　临床表现
　　症状
　　①慢性咳嗽、大量脓痰
　　上层泡沫，下悬脓性成分；
　　中层混浊黏液；
　　下层为坏死组织沉淀物。
　　厌氧菌感染—脓臭痰
　　痰多分层
　　②反复咯血
　　支气管壁毛细血管扩张。形成血管瘤，而反复咯血。

（1～2题共用备选答案）　　A.COPD 　　B.支气管肺癌　　C.支气管扩张症　　D.肺结核　　E.肺炎　　1.慢性咳嗽，大量脓痰，反复咯血的是


	『正确答案』C 『答案解析』大量脓痰伴咯血提示为支气管扩张。

2.慢性咳嗽，以白色浆液痰为主，咳痰以早晨多见的是


	『正确答案』A 『答案解析』早晨多见白色浆液痰提示为COPD。

　　干性支气管扩张：
　　a.只有咯血，没有痰
　　b.位于上叶（引流好）
　　　　
　　赶上大雪

干性支气管扩张是指　　A.反复咯血、无咳嗽、咳痰，其发生部位引流不畅　　B.反复咯血、无咳嗽、咳痰，发生部位多为上叶，引流好　　C.反复痰中带血，但痰极少，其发生部位多位于下肺　　D.反复咳嗽、咳大量脓血痰，其发生部位多位于下叶　　E.反复咯血、干咳，其发生部位多位于右下基底段


	『正确答案』B 『答案解析』临床上也有以反复咯血为唯一症状的干性支气管扩张，其病变多位于引流良好的上叶支气管。

　　对比
　　一般支扩好发部位：左，下
　　干性支扩好发：上
　　　　
　　肺结核引起的支扩
　　部位为上叶尖后段或下叶背段
　　好发部位：上叶尖后段
　　　　　　下叶背段

肺结核所致支气管扩张最好发部位是　　A.上叶背后段　　B.上叶中段　　C.右肺中叶　　D.左舌叶　　E.上叶尖后段


	『正确答案』E 『答案解析』肺结核引起的支气管扩张最常见的好发部位为肺结核的好发部位，为上叶尖后段和下叶背段。

　　小结：支扩的部位问题
　　一般支扩好发部位：左，下
　　干性支扩好发：上
　　结核引起支扩：上叶尖后段或下叶背段
　　
　　症状：
　　③反复肺部感染：部位相对较固定。
　　④慢性感染中毒症状：发热，消瘦，贫血。

　　症状小结
　　咳痰：分层，量大
　　咯血
　　肺感染
　　慢性中毒

　　体征
　　局限性粗湿啰音
　　下胸部、背部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音。
　　支气管扩张最有意义的体征　　
　　啰音的核心词：
　　下胸部背部
　　＋固定、局限
　　＋粗
　　
　　《支扩核心症状体征歌》　　
　　支扩脓痰似海潮
　　分层三色像蛋糕
　　下肺啰音粗又糙
　　咳血偶来吓一跳
　　气道变形菌作妖
　　铜绿假单别忘掉

支气管扩张最有意义的体征是　　A.贫血貌　　B.杵状指　　C.发绀　　D.固定吸气性哮鸣音　　E.局限性固定持久湿啰音


	『正确答案』E 『答案解析』支气管扩张病变重或继发感染时可在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音。

（1～2题共用备选答案）　　A.支气管扩张　　B.慢性阻塞性肺疾病　　C.心力衰竭　　D.肺结核　　E.特发性肺纤维化　　1.体检发现单侧肺底部湿性啰音，且长期固定存在的是


	『正确答案』A 『答案解析』固定而持久存在的局限性粗湿啰音提示为支气管扩张。

2.体检发现桶状胸，触觉语颤减弱，叩诊过清音，呼吸音减低，呼气相延长的是


	『正确答案』B 『答案解析』桶状胸、触觉语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音减低均为慢性阻塞性肺疾病的临床特点。

患者，女，31岁。咳嗽，咳脓痰、间断咯血10年，近5天来受凉后咳痰加剧伴咯血，查体：T 37℃，左下肺闻及湿啰音，血WBC 13x10⁹/L，N 0.85，Hb 101g/L，痰培养示铜绿假单胞菌生长。该患者最可能的诊断是　　A.先天性肺囊肿　　B.大叶性肺炎　　C.支气管扩张　　D.肺脓肿　　E.慢性支气管炎


	『正确答案』C 『答案解析』长期脓痰伴间断咯血多提示为支气管扩张，且痰培养提示为铜绿假单孢菌感染，所以最可能的诊断为支气管扩张。

　　杵状指（趾）
　　部分慢性患者伴有杵状指（趾）

较常出现杵状指（趾）的呼吸系统疾病是　　A.慢性支气管炎　　B.阻塞性肺气肿　　C.支气管哮喘　　D.支气管扩张症　　E.支原体肺炎


	『正确答案』D 『答案解析』杵状指（趾）常见于：支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌。

　　辅助检查
　　①胸部X线片肺纹理粗乱
　　柱状扩张：典型的表现是轨道征，为增厚的支气管壁影。
　　囊状扩张：特征性改变为卷发样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。

男，55岁。反复咳嗽、咳脓痰10年，近3年反复咯血。幼年起反复咳嗽、咳痰。吸烟史15年，已戒10年。查体：右下肺可闻及固定粗湿啰音，可见杵状指。胸部X线片示右下肺纹理增粗、紊乱呈卷发样阴影。应首先考虑的诊断　　A.支气管结核　　B.慢性阻塞性肺疾病　　C.支气管肺癌　　D.支气管哮喘　　E.支气管扩张症


	『正确答案』E 『答案解析』长期咳脓痰伴咯血多提示为支气管扩张，结合体征固定的湿粗啰音、胸部X线片可看到卷发样阴影，考虑为支气管扩张。

　　②胸部CT
　　可显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊状改变。
　　高分辨CT（HRCT）（可确诊）。

目前对支气管扩张最有确诊价值的检查是　　A.胸透　　B.胸部正、侧位片　　C.肺动脉造影术　　D.肺部HRCT 　　E.MRPA


	『正确答案』D 『答案解析』HRCT能够显示次级肺小叶为基本单位的肺内细微结构，作为确诊支气管扩张的重要依据。

男，30岁，反复咯血6年，多为痰中带血，偶有一次大咯血100ml，无发热，胸部X线片提示多发囊状改变。为明确诊断应选择以下哪项检查。　　A.胸部高分辨CT 　　B.支气管动脉造影　　C.支气管镜　　D.PetCT 　　E.磁共振


	『正确答案』A 『答案解析』HRCT能够显示次级肺小叶为基本单位的肺内细微结构，作为确诊支气管扩张的重要依据。

　　纤维支气管镜：
　　可见弹坑样改变，发现部分患者的出血部位或阻塞原因。还可进行局部灌洗，取灌洗液作细菌学和细胞学检查。
　　细菌学检查：
　　痰液涂片染色以及痰液细菌培养
　　
　　诊断
　　慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和既往有诱发支气管扩张的呼吸道反复感染病史。
　　肺部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音体征。
　　结合影像学检查，尤其是胸部CT或HRCT可明确诊断。
　　病史；症状体征；影像

　　
　　鉴别诊断
　　（1）慢性支气管炎
　　多为白色泡沫黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰。
　　无反复咯血史
　　（2）肺脓肿
　　起病急，高热、咳嗽、大量脓臭痰
　　X线检查：
　　局部炎症影，中有气液平面。
　　无影像学特殊表现
　　
　　（3）肺结核
　　常有低热、盗汗、乏力和消瘦等结核性全身中毒症状
　　干、湿啰音常局限于上肺部
　　X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。
　　（4）先天性肺囊肿
　　X线可见多个边界清晰的圆形或椭圆形阴影，周围组织无炎症浸润。
　　胸部CT和支气管造影可助诊断
　　结核中毒症状；痰找结核菌
　　
　　（5）支气管肺癌
　　多见于吸烟者
　　有刺激性干咳，间断或持续血痰症状，大咯血少见
　　胸部影像学和（或）纤支镜检查可发现肺部病变。
　　病理确诊

女，40岁。今晨起咯血约100ml，无发热。幼年起反复咳嗽、咳痰。查体：T 36.8℃，BP 120/70mmHg，左下肺可闻及湿性啰音。该患者最可能的诊断是　　A.肺结核　　B.支气管扩张　　C.支气管肺癌　　D.慢性支气管炎　　E.肺炎链球菌肺炎


	『正确答案』B 『答案解析』长期咳痰伴咯血多考虑支气管扩张。　　最常考的关于咯血的疾病　　1.肺癌　　2.肺结核　　3.支扩

　　
　　治疗
　　治疗原则：由发病机制可知

支气管扩张症的治疗主要是　　A.手术治疗　　B.气功锻炼　　C.保持呼吸道通畅和控制感染　　D.治疗鼻窦炎和上呼吸道感染　　E.预防应用气管炎菌苗


	『正确答案』C 『答案解析』控制感染和清除痰液为支气管扩张最主要的治疗手段。

　　（1）治疗基础疾病
　　对活动性肺结核伴支气管扩张者应积极抗结核治疗。
　　对低免疫球蛋白血症可用免疫球蛋白替代治疗。
　　（2）控制感染：依据痰培养指导选择抗生素

男，65岁，既往咳嗽，咳脓痰，咯血10年，近期发热、症状加重。痰培养查出铜绿假单胞菌，患者首选治疗为　　A.头孢呋辛　　B.哌拉西林/他唑巴坦　　C.阿奇霉素　　D.罗红霉素　　E.诺氟沙星


	『正确答案』B 『答案解析』哌拉西林/他唑巴坦常用于铜绿假单胞菌的治疗。

患者，女，31岁。咳嗽，咳脓痰、间断咯血10年，近5天来受凉后咳痰加剧伴咯血，查体：T 37°C，左下肺闻及湿啰音，血WBC 13x10⁹/L，N 0.85，Hb 101g/L，痰培养示铜绿假单胞菌生长。该患者抗感染治疗首选的抗生素是　　A.头孢曲松　　B.氨苄西林　　C.头孢他啶　　D.青霉素　　E.阿米卡星


	『正确答案』C 『答案解析』哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶常用于铜绿假单胞菌的治疗。

　　咯血的治疗
　　①痰中带血或小量咯血
　　对症治疗为主（休息、止咳、镇静、口服止血药）
　　②中等或大量咯血
　　垂体后叶素
　　高血压、冠心病、孕妇禁用
　　（3）改善气流受限
　　支气管扩张剂可改善气流受限
　　（4）清除气道分泌物
　　祛痰药，加以振动、拍背及体位引流等治疗
　　
　　（5）外科治疗
　　反复呼吸道急性感染或大咯血，
　　病变范围局限在一叶或一侧肺组织，
　　经充分的内科治疗无效。

属于支气管扩张手术治疗禁忌证的是　　A.合并反复感染　　B.双下肺均存在支气管扩张病变　　C.内科治疗欠佳　　D.合并反复咯血　　E.合并大咯血


	『正确答案』B 『答案解析』外科治疗适用于对于反复呼吸道急性感染或大咯血，病变范围局限于一叶或一侧肺组织，经充分的内科治疗无效者，可考虑外科手术治疗。

男，35岁，间断咳嗽咳痰伴咯血20年，最多一次伴咯血200ml。行高分辨率CT检查右肺中叶支气管囊状扩张，其余肺叶未见明显异常。今日再次咯血，量约100ml，给予静脉注射垂体后叶素治疗，效果欠佳，该患者直选择的最佳治疗措施　　A.病变肺叶肺动脉栓塞　　B.继续静脉滴注止血药　　C.支气管镜下止血　　D.换用酚妥拉明静脉滴注　　E.手术切除病变肺叶


	『正确答案』E 『答案解析』外科治疗适用于对于反复呼吸道急性感染或大咯血，病变范围局限于一叶或一侧肺组织，经充分的内科治疗无效者，可考虑外科手术治疗。

　　重点提示
　　1.病因（最常见感染病因，最常见感染细菌）
　　2.病理（好发部位）
　　3.临床表现（症状：咳痰；咯血——干性支气管扩张）
　　（体征：湿啰音的特点）
　　4.辅助检查（胸片，CT）
　　5.治疗（治疗感染和阻塞）

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