临床助理-病理学（2022）讲座一-基础学习[超值精品]

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第一节　总　论

第01讲　总　论

第四节　中枢神经系统药

第01讲　镇静催眠药、抗癫痫药、抗精...

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　　动脉粥样硬化（AS）
　　（一）血管的病理变化——累及全身大中动脉。
　　
　　1.脂纹
　　2.纤维斑块
　　3.粥样斑块
　　4.继发改变

	肉眼	镜下
脂纹	早期。常见于主动脉后壁和分支的开口处	大量吞噬脂质的泡沫细胞（巨噬细胞源性和肌源性）
纤维斑块	灰黄色斑块	●表层——纤维结缔组织，并有玻璃样变。 ●深层——脂质、巨噬细胞，以及吞噬脂质的泡沫细胞

粥样斑块

明显隆起于动脉内膜表面的黄色斑块

1）表层：瓷白色纤维帽
2）深层：粥糜样物质＋胆固醇结晶
3）底部和边缘：肉芽组织增生、泡沫细胞和淋巴细胞浸润

继发改变	①斑块内出血； ②斑块脱落形成栓子，引起栓塞； ③斑块破裂溃疡形成，继发血栓形成，进而引起动脉管腔阻塞，发生梗死； ④钙盐沉积——钙化； ⑤动脉瘤形成和血管腔狭窄，进而发生动脉瘤破裂出血和器官缺血性病变

　　（二）心脏、肾脏和脑的病理变化——梗死！
　　1.心脏——心肌梗死（凝固性坏死）
　　表现为心绞痛和心肌梗死。50%发生于左冠状动脉前室间支（前降支）供血区（左心室前壁、心尖部和室间隔前2/3）。
　　肉眼：新鲜——不规则形；陈旧——灰白色瘢痕组织。
　　镜下——凝固性坏死。

　　2.肾脏——肾梗死
　　肉眼：新鲜——三角形，灰白色。
　　严重时可形成动脉粥样硬化性固缩肾，即表现为肾脏形成多数较大的瘢痕凹陷，多个瘢痕使肾脏缩小。
　　镜下：贫血性梗死。

　　3.脑
　　（1）脑萎缩。
　　（2）脑软化：颞叶、内囊、豆状核和丘脑。
　　（3）脑出血：小动脉瘤，血压突然升高时破裂可引起。
　　
　　（三）动脉粥样硬化的病理临床联系
　　1.心——冠状动脉粥样硬化
　　冠状动脉粥样硬化性心脏病 ——心绞痛、心肌梗死。
　　2.血管——主动脉粥样硬化
　　主动脉管腔增大，虽然病变较重，但一般不引起明显的症状。少数严重者——主动脉瘤——破裂可引起致命性大出血。

　　3.脑——脑动脉粥样硬化
　　（1）脑萎缩：严重者智力减退，甚至痴呆。
　　（2）脑梗死（脑软化）——并发血栓形成，导致管腔阻塞，引起。
　　（3）动脉瘤——血压突然升高时动脉瘤可破裂，引起脑出血。

　　4.肾——肾动脉粥样硬化
　　①肾血管性高血压——缺血、萎缩、纤维化所引起。
　　②动脉粥样硬化性固缩肾
　　若合并血栓形成，则引起受累动脉供血区肾组织梗死。多个梗死灶机化后可致肾体积缩小、变硬。
　　
　　5.四肢——动脉粥样硬化
　　①下肢供血不足——间歇性跛行。
　　②肢体萎缩。
　　③梗死或坏疽——严重狭窄，或并发血栓形成者可发生。

　　原发性高血压
　　（一）血管——累及全身细小动脉，最常累及肾入球小动脉。
　　表现为细小动脉硬化（玻璃样变）。
　　细动脉内皮下均匀红染的蛋白性物质沉积——细小动脉管壁增厚、管腔狭窄、弹性下降和硬度增加。
　　肌型小动脉内膜胶原纤维和弹性纤维增生，内膜力膜分裂；中膜平滑肌增生、肥大。

　　（二）心脏、肾脏和脑的病理变化——注意跟AS对比。
　　1.心脏——肥大。
　　左心室肥大，
　　初为向心性肥大，
　　代偿失调后发生离心性肥大
　　——先向心，后离心
　　（合久必分TANG）。

　　2.肾脏——原发性颗粒性固缩肾。
　　肾脏体积缩小、重量减轻、皮质变薄、表面呈凹凸不平的颗粒状。

　　3.脑——脑出血、微动脉瘤、脑软化。
　　小动脉硬化和细小动脉玻璃样变，并可发生血管壁的纤维素样坏死，血栓形成和微动脉瘤形成。
　　脑出血——高血压严重的并发症，主要发生在基底节和内囊（与豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出有关）。
　　血管供血减少——脑软化。
　　

　　【马上小结】

	动脉粥样硬化（大中动脉）	高血压（细小动脉）
心	心肌梗死	左心室向心性肥大——离心性肥大
肾	肾梗死；动脉粥样硬化性固缩肾（大瘢痕凹陷）	原发性颗粒性固缩肾
脑	脑软化、脑出血、脑萎缩、小动脉瘤	脑软化、脑出血、微动脉瘤

　　（三）良性高血压病理临床联系
　　1.心——高血压性心脏病
　　——左心肥大、扩张，并伴有心肌收缩力减弱，甚至心力衰竭——心悸、心界扩大，左心衰竭。
　　2.肾——
　　早期——可无明显症状，
　　晚期——慢性肾衰竭，尿毒症。

　　3.脑——高血压脑病。
　　（1）脑出血——高血压病最常见、最严重的并发症。表现和影响取决于出血的部位和出血量的多少。
　　A.内囊出血——对侧肢体偏瘫和感觉障碍；
　　B.脑桥出血——同侧面神经及对侧上、下肢瘫痪；
　　C.出血破入侧脑室——昏迷，甚至死亡。

　　多数脑出血往往导致患者死亡，少数脑出血后仍存活的患者，其出血灶发生液化，由胶质细胞增生包绕，形成囊腔。
　　（2）脑水肿——由于脑细动脉、小动脉硬化，毛细血管壁通透性增加，引起——头痛、头晕、呕吐、视物模糊、心悸。
　　（3）高血压危象——血压急剧升高——剧烈头痛、抽搐，甚至昏迷。

　　风湿性心脏病
　　（一）基本病理变化——小结TANG

	病程	病理变化
变质渗出期	1个月	结缔组织黏液样变性，纤维素样坏死
增生期或肉芽肿期	2～3个月	特征性的【风湿性肉芽肿（Aschoff小体）】 ——中央为纤维素性坏死灶，周围为风湿细胞或Aschoff细胞和多核的Aschoff巨细胞
纤维化期或愈合期	2～3个月	出现纤维细胞，Aschoff小体变为梭形小瘢痕

　　Aschoff细胞：体积大、胞质丰富、嗜碱性，核大、圆形或卵圆形、核膜清晰，染色质集中于中央，横切面似枭眼状，纵切面呈毛毛虫状。

　　（二）心脏的病理变化
　　
　　
　　1.风湿性心内膜炎——赘生物
　　最常累及心房内膜和心瓣膜，胶原纤维发生纤维素样坏死，严重病例可有Aschoff小体形成。
　　心瓣膜闭锁缘可见单行排列的赘生物（其本质是白色血栓＝纤维素＋血小板）——疣状心内膜炎。
　　2.风湿性心肌炎——心肌间质风湿性肉芽肿。
　　3.风湿性心外膜炎——浆液性纤维素性炎，可形成绒毛心和缩窄性心包炎。

　　心瓣膜病——病理不是重点，了解。
　　（一）概述
　　大多由风湿性心内膜炎反复发作而引起。
　　感染性心内膜炎、主动脉粥样硬化和梅毒性主动脉炎，也可引起。

　　（二）心瓣膜病的主要类型和病理变化
　　1.二尖瓣狭窄——“梨形心”——瓣膜口形似鱼口状。
　　2.二尖瓣关闭不全——“球形心”
　　3.主动脉瓣狭窄
　　4.主动脉瓣关闭不全

　　（三）心瓣膜病对机体的影响
　　——详见专业综合之心血管系统。
　　1.二尖瓣狭窄（最常见）
　　左心房代偿性肥大，心房收缩力减弱而呈肌源性扩张；
　　左心房压增高使肺静脉回流受阻，引起肺淤血、肺水肿，并导致肺动脉压升高——右心室负荷加重，导致右心室代偿性肥大，最后发生右心功能不全。
　　
　　2.二尖瓣关闭不全——左心衰竭及右心衰竭。
　　3.主动脉瓣狭窄/关闭不全——左心室肥大——左心衰竭。

随堂测试答案
1～5 ADCDB
6～10 DCCED

　　【解析】

1.高血压病时的肾脏病理变化　　A.颗粒性固缩肾　　B.肾脏淤血　　C.肾动脉瘤形成　　D.肾的多发性大瘢痕凹陷　　E.肾脏单发性贫血性梗死


	『正确答案』A，且是原发性的。继发性颗粒性固缩肾——慢性肾小球肾炎。

　　2.高血压病并发脑出血时，最常见的出血部位是
　　A.小脑齿状核
　　B.大脑皮质
　　C.脑桥
　　D.基底节
　　E.延髓
『正确答案』D

3.单纯性二尖瓣狭窄时，首先发生代偿性肥大和扩张的是　　A.右心室　　B.左心室　　C.左心房　　D.左房、左室同时发生　　E.右房、右室同时发生


	『正确答案』C

　　4.高血压病最严重的病变是
　　A.左心室肥大
　　B.视网膜出血
　　C.脑软化灶
　　D.脑出血
　　E.颗粒性固缩肾
『正确答案』D

5.冠状动脉粥样硬化的好发部位为　　A.左旋支　　B.左前降支　　C.右冠状动脉　　D.右冠状动脉后降支　　E.左冠状动脉主干


	『正确答案』B，也叫“左冠状动脉前室间支”。

　　6.心肌梗死最常发生的部位多为
　　A.左心室侧壁
　　B.左心室后壁
　　C.右心室前壁
　　D.左心室前壁
　　E.室间隔后1/3
『正确答案』D

　　7.高血压病脑出血破裂的血管多为
　　A.大脑基底动脉
　　B.大脑中动脉
　　C.豆纹动脉
　　D.内囊动脉
　　E.大脑前动脉
『正确答案』C

8.高血压病时，细动脉硬化的病理改变是　　A.动脉壁水肿　　B.动脉壁纤维化　　C.动脉壁玻璃样变性　　D.动脉壁脂质沉着　　E.动脉壁纤维素样坏死


	『正确答案』C。急进性高血压——E。

　　9.动脉粥样硬化最早进入动脉内膜的细胞为
　　A.红细胞
　　B.脂肪细胞
　　C.淋巴细胞
　　D.中性粒细胞
　　E.巨噬细胞
『正确答案』E

10.下列哪项是风湿病中最具诊断意义的病变　　A.胶原纤维的纤维素样变性　　B.心内膜纤维组织增生　　C.心肌局灶性变性、坏死　　D.Aschoff小体形成　　E.心外膜纤维素渗出


	『正确答案』D

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7.高血压病脑出血破裂的血管多为　　A.大脑基底动脉　　B.大脑中动脉　　C.豆纹动脉　　D.内囊动脉　　E.大脑前动脉


	『正确答案』C

9.动脉粥样硬化最早进入动脉内膜的细胞为　　A.红细胞　　B.脂肪细胞　　C.淋巴细胞　　D.中性粒细胞　　E.巨噬细胞


	『正确答案』E

随堂测试	答案
1～5	ADCDB
6～10	DCCED

2.高血压病并发脑出血时，最常见的出血部位是　　A.小脑齿状核　　B.大脑皮质　　C.脑桥　　D.基底节　　E.延髓


	『正确答案』D

4.高血压病最严重的病变是　　A.左心室肥大　　B.视网膜出血　　C.脑软化灶　　D.脑出血　　E.颗粒性固缩肾


	『正确答案』D

6.心肌梗死最常发生的部位多为　　A.左心室侧壁　　B.左心室后壁　　C.右心室前壁　　D.左心室前壁　　E.室间隔后1/3


	『正确答案』D

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