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第五章　消化性溃疡

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第十一节　原发性肝癌

　　大纲要求
　　（1）病因
　　（2）病理
　　（3）临床表现
　　（4）辅助检查
　　（5）诊断
　　（6）治疗与预防

　　（一）病因
　　病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素、嗜酒及饮水污染等。
　　
　　【预防】
　　①最主要：预防乙肝（HBV），包括疫苗注射、饮食卫生、隔离活动期乙肝患者。
　　②避免长期大量饮白酒。
　　③避免进食黄曲霉毒素污染的食品；避免有机物污染的饮水。
　　④有癌肿遗传因素及肝硬化者定期查体。

　　（二）病理——必须牢记，与治疗密切相关！
　　◆微小肝癌（直径≤2cm）
　　◆小肝癌（＞2cm，≤5cm）
　　◆大肝癌（＞5cm，≤10cm）
　　◆巨大肝癌（＞10cm）
　　【前后联系TANG】
　　①微小胃癌：癌灶直径＜5mm
　　②小胃癌：癌灶直径＜10mm

　　（三）临床表现（早期缺乏典型症状，出现即非早期）。
　　1.肝区疼痛：半数以上的首发症状。
　　◆如累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部。
　　◆肝癌结节坏死、破裂引起腹腔出血时——急腹症。
　　2.肝大：中、晚期最常见。
　　3.黄疸。
　　4.全身和消化道症状：
　　◆乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，晚期可出现恶病质。
　　◆少数：伴癌综合征——自发性低血糖症、红细胞增多症，高血钙、高血脂、高胆固醇血症。
　　5.转移：
　　①肝内：门静脉分支，甚至阻塞门静脉主干；
　　②肝外：血行转移最多见于肺，其次为骨和脑。
　　③淋巴转移：肝门淋巴结最多。

　　（四）辅助检查——重要！
　　1.肝癌血清标志物检测：
　　（1）血清甲胎蛋白（AFP）——对诊断肝细胞癌有相对专一性。
　　A.持续血清AFP≥400μg/L，或
　　B.＞200μg/L，持续8周，或
　　C.逐渐升高，持续不降
　　并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌。
　　（2）血液酶学及其他肿瘤标记物——γ－谷氨酰转移酶及其同工酶——缺乏特异性。

　　2.影像学：
　　（1）超声——目前肝癌的首选筛查方法。
　　可作为高发人群中的普查工具。
　　能发现直径1.0cm左右的微小癌灶。
　　彩色多普勒血流成像——可分析测定进出肿瘤的血液流量，有助于鉴别病变的良恶性质，并有助于引导肝穿刺活检。
　　（2）CT：可检出微小癌灶。
　　动态增强扫描有助于鉴别血管瘤。CT血管造影（CTA），可提高小肝癌的检出率，对手术方案设计有帮助。
　　（3）MRI：对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT，并可显示血管和胆道内有无癌栓。
　　（4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查
　　创伤性检查，当上述检查不易确诊时才考虑采用。
　　（5）正电子发射计算机断层成像（PET-CT）、单光子发射计算机断层成像（SPET-CT）——提高诊断和判断疾病进展的准确性。

　　3.肝穿刺活检
　　在B超或CT引导下行细针穿刺细胞学检查，适用于经过各种检查仍不能确诊，但又高度怀疑，或已不适合手术而需定性诊断以指导下一步治疗者。
　　4.腹腔镜检查或剖腹探查
　　——必要时进行。

　　（五）诊断
　　1.非侵入性诊断标准

影像学标准	两种影像学检查均显示有＞2cm的肝癌特征性表现
影像学结合AFP标准	①一种影像学检查显示有＞2cm的肝癌特征性表现，同时伴有 ②AFP≥400μg/L（排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤、活动性肝炎）

　　2.组织学诊断标准
　　◆对影像学尚不能确定诊断的≤2cm的肝内结节，应通过肝穿刺活检以证实。
　　

　　（六）治疗与预防
　　1.外科治疗——早期手术切除：首选、最有效。
　　（1）手术切除——手术适应证：
　　1）患者一般情况
　　①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；
　　②肝功能正常，或仅有轻度损害，肝功能A级；或肝功能B级，经短期护肝治疗后，恢复到A级；
　　③无广泛肝外转移。
　　2）可做根治性肝切除者：
　　①单发的微小肝癌；
　　②单发的小肝癌；
　　③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；
　　④多发性肿瘤，肿瘤结节小于3个，局限在肝的一段或一叶内。
　　可作根治性肝癌切除者
　　——简化记忆版（TANG）
　　◆单发；
　　◆多发＜3，局限；
　　◆受累＜30%

　　3）仅可做姑息性肝切除者（6种情况）：
　　①3～5个多发性肿瘤，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；如超越半肝范围，可分别做局限性切除；
　　②左半或右半肝大/巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；
　　③肝中央区的大肝癌，无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；
　　④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；
　　⑤肝门部有淋巴结转移者，应做肿瘤切除，同时行肝门部淋巴结清扫，难以清扫者术后放疗；
　　⑥周围脏器受侵犯，连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，可同时做转移瘤切除。
　　仅可做姑息性肝切除者
　　——简化记忆版（TANG）
　　◆多发3～5个；
　　◆大/巨大，但无瘤侧肝代偿性增大＞全肝50%；
　　◆总体感觉——偏积极：能切就切（即使有淋巴或远处转移）

　　（2）关于肝癌破裂出血的处理：
　　◆肝动脉结扎，或动脉栓塞术；
　　◆射频或冷冻治疗；
　　◆条件允许：急诊肝叶切除术；
　　◆出血量小，生命体征平稳，而估计肿瘤不可切除者：严密观察下输血，应用止血药物治疗。
　　◆情况差者：仅做填塞止血。
　　（3）不能切除者：
　　◆肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光等。
　　（4）术后复发：可再次切除。

　　2.化疗及放疗
　　◆原则上不做全身化疗！
　　——为什么？
　　◆可行肝动脉或门静脉插管置泵做区域化疗或化疗栓塞。
　　◆也可行介入治疗（肝动脉化疗栓塞治疗），可使肿瘤明显缩小，部分患者可获手术切除的机会。
　　
　　
　　3.药物治疗：分子靶向药物索拉非尼
　　——目前唯一获批治疗晚期肝癌的分子靶向药物。
　　
　　其他生物和免疫治疗：白介素-2、卡介苗、干扰素、胸腺肽、免疫核糖核酸。
　　4.肝移植。

1.中、晚期肝癌的主要体征是　　A.腹胀、乏力　　B.肝区疼痛　　C.食欲不振　　D.肝区肿块　　E.体重下降


	『参考答案』D。症状——B。『答案解析』肝大为中晚期肝癌最常见的主要体征。

2.原发性肝癌最常见的转移部位是　　A.脑　　B.肺　　C.肝　　D.骨　　E.淋巴结


	『参考答案』C。肝外最常见——肺。『答案解析』原发性肝癌最常见的转移部位是肝。

3.诊断原发性肝癌主要靠　　A.有慢性肝炎或肝硬化史　　B.有脂肪肝史　　C.肝功能检查　　D.AFP升高＋B超　　E.肝大伴压痛


	『参考答案』D 『答案解析』诊断原发性肝癌主要靠AFP升高＋B超检查。

（4～5共用题干）　　男性，47岁，肝炎病史20余年，近2月来出现右侧季肋部持续胀痛，伴厌食、乏力和腹胀。查体：右侧肋缘下可触及到肿大的肝脏，质地坚硬，边缘不规则；AFP 1200μg/L。　　4.首先考虑　　A.肝硬化　　B.慢性肝炎活动期　　C.原发性肝癌　　D.细菌性肝脓肿　　E.肝脏血管瘤


	『参考答案』C 『答案解析』原发性肝癌常常在肝硬化基础上发生。如肝硬化患者短期内出现明显肝大，持续性肝区疼痛，血性腹膜积液，肝占位性病变，应怀疑并发原发性肝癌并。AFP对原发性肝癌诊断有相对专一性。

5.确诊依靠　　A.肝功能检查　　B.CT 　　C.MRI 　　D.肝穿刺针吸细胞学检查　　E.选择性肝动脉造影


	『参考答案』D 『答案解析』原发性肝癌的确诊方法为病理检查。

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