临床助理实践技能（2021）-理论精讲-[特色]理论精讲

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病史采集模板

第01讲　发热、呼吸困难、咳嗽咳痰、...

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考站	考试项目		分值（分）		考试时间（min）	考试
第一站	病史采集		15	37	40	计算机呈现试题+笔纸作答
	病例分析		22
	心肺听诊	试题1	4	23		机考
		试题2	4
	影像学（X线、CT、超声）	试题1	2
		试题2	2
		试题3	2
	心电图	试题1	3
		试题2	4
	医德医风		2
第二站	体格检查		20		15	（模拟人+考生互相操作）
第三站	基本操作技能		20		10
合计	--		100		65	--

　　一、考试大纲

系统	大纲要求掌握症状	症状常需做的辅助检查
呼吸系统症状	呼吸困难、咳嗽与咳痰、胸痛、咯血	血常规、胸片、心电图
循环系统症状	心悸、水肿、呼吸困难	胸片、心电图、超声心动图
消化系统症状	腹泻与便秘（便秘★）、腹痛、恶心与呕吐、黄疸、呕血与黑便	腹部平片，便常规，肝功能
泌尿系统症状	无尿、少尿与多尿、尿急、尿频与尿痛、血尿	尿常规、肾功能
血液系统症状	皮肤黏膜出血★	血常规、凝血
内分泌系统症状	消瘦	甲状腺功能、血糖
风湿系统症状	关节痛、腰背痛	CCP，抗SM抗体
神经系统症状	头痛、抽搐与惊厥、眩晕★、意识障碍	头颅CT
各系统均可能发生的症状	发热	血常规、C反应蛋白

第一节　病史采集模板

　　一、现病史

发病诱因	如情绪变化、紧张，着凉、受累、饮食、药物等。（2分）
主要症状特点	部位、性质、程度（次数、缓急）、类型、时间规律（持续或加重时间），影响因素（加重或缓解因素）（3分）
伴随症状	怎么写？2分
诊＋疗经过（2分）	是否到其他医院就诊过，做过哪些检查1分
	用药情况，疗效如何
一般情况	饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等（1分）

　　
　　二、相关病史
　　1.药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等。
　　2.有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史；慢性（某系统疾病）病史。儿童喂养史，女性月经史、婚育史。

　　发热：程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。
　　简要病史：女孩，6岁。发热5天，咳嗽3天门诊就诊。
　　要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
　　（一）现病史（10分）
　　1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）
　　（1）发病诱因：有无受凉。（1分）
　　（2）发热：程度、热型，有无畏寒或寒战。（2分）
　　（3）咳嗽：性质、程度，加重或缓解因素。有无咳痰，痰的性状。（2分）
　　（4）伴随症状：有无流涕、咽痛、呕吐，有无喘息、胸痛，有无皮疹、惊厥。（2分）
　　2.诊疗经过（2分）
　　（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片。（1分）
　　（2）治疗情况：是否用过抗菌药物、退热药物、止咳化痰药物治疗，疗效如何。（1分）
　　3.一般情况发病以来精神状况、饮食、睡眠及大小便情况。（1分）

　　（二）其他相关病史（3分）
　　1.生长发育情况。（0.5分）
　　2.有无药物过敏史，预防接种史。（1分）
　　3.与该病有关的其他病史有无反复发热、咳嗽病史，有无传染病患者接触史。（1.5分）

　　
　　二、问诊技巧（2分）
　　（一）条理性强、能抓住重点。（1分）
　　（二）能够围绕病情询问。（1分）

　　呼吸困难：程度、性质（吸气性还是呼气性）、有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。
　　简要病史：女性，28岁。反复喘息、咳嗽3年，再发2天门诊就诊。
　　要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
　　（一）现病史（10分）
　　1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）
　　（1）发病诱因：有无接触过过敏原、受凉、上呼吸道感染、运动、服用药物。（1分）
　　（2）喘息（呼吸困难）：程度、持续时间和发作频率，有无季节性，有无夜间发作，有无喘鸣，加重缓解因素（与体位和活动的关系）。（2分）
　　（3）咳嗽：性质、音色和程度，每日发作的时间和规律。有无咳痰，痰的性状和量。（2分）
　　（4）伴随症状：有无发热、胸痛、咯血，有无心悸、双下肢水肿，有无大汗、意识障碍。（2分）
　　2.诊疗经过（2分）
　　（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管舒张试验、心电、过敏原试验。（1分）
　　（2）治疗情况：是否用过抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张药物治疗，疗效如何。（1分）
　　3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）

　　（二）其他相关病史（3分）
　　1.有无药物、食物过敏史。（0.5分）
　　2.与该病有关的其他病史有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病、心脏病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经史与婚育史。有无过敏性疾病家族史。（2.5分）

　　咳嗽与咳痰：
　　（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。
　　（2）咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。
　　简要病史：男性，67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右侧胸痛2天门诊就诊。
　　要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
　　（一）现病史（10分）
　　1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）
　　（1）发病诱因：有无受凉、劳累、误吸等。（1分）
　　（2）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。（1.5分）
　　（3）咳痰：痰的性状和量，有无异味。（1.5分）
　　（4）发热：程度和热型，有无寒战。（1分）
　　（5）胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。（1分）
　　（6）伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。（1分）
　　2.诊疗经过（2分）
　　（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片（或胸部CT）。（1分）
　　（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。（1分）
　　3.一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）

　　（二）其他相关病史（3分）
　　1.有无药物过敏史。（0.5分）
　　2.与该病有关的其他病史有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。（2.5分）

　　胸痛：具体部分、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。
　　简要病史：女性，44岁。车祸后右侧胸痛伴憋气1小时急诊就诊。
　　要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
　　（一）现病史（10分）
　　1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）
　　（1）受伤机制：具体受伤部位和受伤经过（如身体受撞击的具体部位、何物撞击、受伤程度）。（1分）
　　（2）胸痛：具体部位（局部有无皮肤瘀斑和破损）、性质、程度、持续时间、发作频率，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。（2分）
　　（3）呼吸困难（憋气）：发生的缓急、持续时间，是吸气性还是呼气性，加重或缓解因素（与体位的关系）。（2分）
　　（4）伴随症状：有无心悸，有无头晕、头痛，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无意识障碍，其他部位有无疼痛、活动受限制（1.5分）。有无少尿（0.5分）。（2分）
　　2.诊疗经过（2分）
　　（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、腹部B超。（1分）
　　（2）治疗情况：是否现场急救处理，措施、疗效如何。（1分）
　　3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便以及体重变化情况。（1分）

　　（二）其他相关病史（3分）
　　1.有无药物过敏史。（0.5分）
　　2.与该病有关的其他病史有无高血压等心血管疾病病史，有无慢性肺部疾病病史。有无烟酒嗜好。
　　月经史及婚育史。（2.5分）

　　咯血：量、颜色、性状，时间规律，加重或缓解因素。
　　简要病史：男性，28岁。反复咳嗽、咳痰5年，咯血1天门诊就诊。
　　要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
　　（一）现病史（10分）
　　1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）
　　（1）发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。（1分）
　　（2）咯血：急缓、性状和量。（1分）
　　（3）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解因素。（1.5分）
　　（4）咳痰：痰的性状和量，有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。（1.5分）
　　（5）伴随症状：有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。（2分）
　　2.诊疗经过（2分）
　　（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管镜。（1分）
　　（2）治疗情况：是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何。（1分）
　　3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）

　　（二）其他相关病史（3分）
　　1.有无药物过敏史。（0.5分）
　　2.与该病有关的其他病史有无幼年呼吸道感染病史（如麻疹肺炎、百日咳等），有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。（2.5分）

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