临床助理-精神神经系统（2017）-基础学习班

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精神神经系统

第18讲　精神分裂症

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　　精神分裂症

　　精神分裂症是一组病因未明的精神病，多发病于青壮年。常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。
　　我国流行病学特点：
　　·女性患病率略高于男性
　　·城市发病率高于农村
　　·无论城乡，精神分裂症患病率均与家庭经济水平呈负相关
　　·发病高峰年龄：
　　男性：10～25岁，女性：25～35岁。
　　特点：
　　·特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当或迟钝为总体特点。
　　·意识清晰，智能尚好，可有认知功能损害。

　　临床表现
　　阳性症状
　　幻觉、妄想和明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。
　　·幻觉：幻听最常见；
　　·在意识清晰度状态下：评论性幻听、争论性幻听、或命令性幻听；
　　·妄想。
　　阴性症状
　　意志活动减退和快感缺乏是最常见的阴性症状。
　　精神活动功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍，常导致社会退缩及社会功能的下降。
　　临床症状小结
　　阳性症状：幻觉（言语性幻听最常见）、妄想
　　（被害妄想）；
　　阴性症状：情感平淡、意志减退；
　　自知力障碍、社会功能受损；
　　病程：精神障碍的病期至少持续一个月；
　　不足一个月的情况（无论是否经过治疗）：精神分裂症样障碍

　　临床分型：
　　1.偏执型：是最常见的类型。临床表现相对稳定的妄想为主，往往伴幻觉幻听。情感，意志言语行为障碍不突出。
　　2.紧张型：以明显的精神紊乱为主要表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。木人，蜡人
　　3.青春型：青年急性或亚急性起病，以思维、情感和行为的不协调或解体为主要临床表现，思维破裂，言语松散，不连贯、令人费解，行为不可预测，缺乏目的。阳光少年，闹
　　4.单纯型：青少年起病，进展缓慢，个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩，病期在一年以上。
　　青少年，慢，不闹
　　5.未分化型：主要表现以阳性症状为主，又不符合偏执型、青春型和紧张型的患者。
　　6.残留型：经治疗病情在2年内未完全缓解，残留个别阳性或阴性症状的患者。
　　7.精神分裂症后抑郁：经过治疗病情缓解而未痊愈时出现持续2周以上的抑郁情绪的类型。

　　她完全变了样
　　案例
　　李佩，女，20岁，1周前因同学不小心弄脏了她的衣服而与其发生口角，当晚彻夜失眠。第二天即出现自言自语，语言内容凌乱，无法听懂，上课中突然哭泣，一会儿又哈哈大笑，或者旁若无人地走出教室。老师和同学都感到她精神异常，随即送入医院。在精神病院异常兴奋，到处乱跑，举止轻浮，不知羞耻，甚至脱光衣服到处走动，生活自理困难，个人卫生很差。
　　青春型

　　她全身都僵直了紧张型
　　案例
　　唐苳，女，35岁，2年前因一些家务琐事和丈夫生气，以后逐渐表现自言自语，自笑，行为紊乱，并疑心邻居议论她，说她坏话。认为邻居家看电视是故意把声音调的很大影响她，认为邻居关门是故意向她示威，为此向邻居家扔砖头以示抗议，碰到邻居门口经过就进行谩骂。不久住院治疗，诊断“精神分裂症”，治疗后症状缓解，生活基本恢复正常。一月前，患者无诱因出现失眠，生活懒散，说话、活动都较以前减少，家人以为她心情不好，并没在意，症状逐渐加重，最后卧床不起，不言不语，拒绝进食，全身紧张，四肢僵硬。入院后问话不答，全身肌张力增高，有“空气枕头”现象。

　　他如何这样懒惰
　　案例
　　张为，男，24岁，5年前正读高中时突然辍学回家，自述不想上学，开始还能帮家里人做些体力活，可随着时间推移，变得越来越懒。早晨晚起，不讲卫生，衣服脏了换洗，甚至不梳头、不理发，洗澡也要别人督促；不关心家人，常独自发笑，自言自语，家人问起不知所以。开始时其父母认为他变懒了，后经别人提醒方带其就诊。
　　入院诊断：精神分裂症，单纯型。

　　精神分裂症诊断标准
　　1）症状学标准：
　　至少1个：
　　①思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播；
　　②被影响、被控制或被动妄想；被害妄想；
　　③言语性幻听；
　　④与文化不相称且根本不可能的持续性妄想。

　　或⑤到⑧中来自至少两组症状群
　　⑤伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；
　　⑥思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作；
　　⑦紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵。
　　⑧阴性症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；
　　⑨个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。

　　2）严重程度标准：在自知力丧失或不完整的情况下，有以下情况之一：①社会功能明显受损；②现实检验能力受损；③无法与患者进行有效的交谈。
　　3）病程标准：符合上述症状学和严重程度标准，精神障碍的病期至少持续一个月。
　　4）排除标准：排除脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍等情况。

　　鉴别诊断
　　（1）躯体、脑器质性疾病所致精神障碍：
　　（2）精神活性物质所致精神障碍：
　　（3）神经症性障碍
　　（4）心境障碍
　　（5）妄想性精神障碍：

　　·病前常有性格缺陷
　　·妄想的特点：
　　·无智能和人格衰退
　　·一般没有幻觉

　　精神分裂症偏执型：妄想的特点

　　药物治疗的原则
　　◆一般原则：
　　·早期、足量、足疗程、个体化、单一用药。小剂量开始逐渐加。
　　◆控制阳性症状选药原则：
　　·一线药物：非典型抗精神药物，利培酮、奥氮平、喹硫平等。
　　·二线药物：第一代及第二代药物的氯氮平。
　　药物治疗程序与时间：
　　急性治疗期（至少4～6周）；
　　巩固治疗期（至少6个月）；
　　维持治疗期。

　　抗精神病药的分类
　　典型抗精神病药
　　1.第一代抗精神病药
　　2.传统抗精神病药
　　3.神经阻断剂
　　非典型抗精神病药
　　1.第二代抗精神病药
　　2.非传统抗精神病药
　　3.新型抗精神病药
　　常用抗精神病药
　　·氯丙嗪　　　 ·氯氮平
　　·奋乃静　　　 ·利培酮和帕利哌酮
　　·氟哌啶醇　　 ·奥氮平
　　·五氟利多　　 ·喹硫平
　　·舒必利　　　 ·齐拉西酮

　　抗精神药物及应用原则
　　1.典型药物（老药）（第一代）又称神经阻滞剂，
　　机制：
　　主要有4种受体阻断作用：多巴胺能D₂受体、胆碱能M受体、去甲肾上腺素能α₁受体和组胺能H₁受体。
　　不良反应：锥体外系反应多见。
　　适应证：阳性症状有效，阴性症状无效。
　　禁忌证：严重的心血管病、肾脏病、肝脏疾病、各种原因引起的中枢神经系统抑制、高热、血液病和药物过敏。老人、儿童、孕妇慎用。
　　低效：氯丙嗪代表，镇静作用强；
　　中效和高效：奋乃静、氟哌啶醇代表，抗幻觉妄想作用明显；

　　不良反应
　　阻断DA受体导致胆碱能神经功能相对亢进
　　
　　锥体外系反应
　　>>类帕金森综合征；
　　>>急性肌张力障碍；
　　>>静坐不能。
　　抗胆碱能药：盐酸苯海索（安坦）
　　·恶性综合征：最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静治疗时
　　·表现：意识波动、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定
　　·处理：
　　>>停药
　　>>补液
　　>>多巴胺受体激动剂

　　2.非经典药物：
　　通过平衡阻滞5-HT与D₂受体起到治疗作用，对阳性症状及阴性症状有一定疗效。
　　代表药物：
　　利培酮、奥氮平、喹硫平、氯氮平、阿立哌唑、齐拉西酮
　　氯氮平特：易引起粒细胞的缺乏，故应定期查血象。
　　利培酮不良反应
　　一般较小，但可出现锥体外系的副作用为静坐不能。
　　
　　抗胆碱能药：盐酸苯海索（安坦）

　　心理治疗　　
　　·认知行为治疗（CBT）联合精神药物治疗对精神分裂症具有较好的疗效。
　　·行为治疗
　　·家庭干预
　　·社区服务

　　Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂症的特点

项目	Ⅰ型	Ⅱ型
临床表现	阳性症状为主	阴性症状为主
药物治疗	效果好	效果差
预后	较好，有治愈的可能	较差，容易衰退
智能缺损	不明显	明显

男，40岁。精神分裂症病史18年，第3次入院。入院后给予氟哌啶醇治疗，3天后加至30mg/d，第7天出现肌肉僵硬、震颤、吞咽困难，T　39.8℃，意识不清，便秘，排尿困难。　　1.该患者出现的情况最可能是　　A.迟发性运动障碍　　B.急性肌张力障碍　　C.恶性综合征　　D.5-羟色胺综合征　　E.药源性帕金森综合征


	『正确答案』C

2.该患者首要的处理方法是　　A.换用非典型抗精神病药治疗　　B.盐酸苯海索治疗　　C.降温、抗感染　　D.立即给予电抽搐治疗　　E.即刻停用氟哌啶醇


	『正确答案』E

3.针对该患者的情况，有效的治疗药物是　　A.β受体阻滞剂　　B.多巴胺受体激动剂　　C.广谱抗生素　　D.苯二氮艹卓类药物　　E.抗胆碱能药物


	『正确答案』B

男，16岁，近2年来无明显原因出现与人交往减少，经常独自呆于一处，有时会不明原因发笑。对家人漠不关心。生活越来越懒散，以前感兴趣的事情，现在也不做了。最可能的诊断是　　A.重性抑郁症迟滞型　　B.精神分裂症紧张型　　C.精神分裂症单纯型　　D.中度精神发育迟滞　　E.精神分裂症衰退型


	『正确答案』C

临床助理-精神神经系统（2017）-基础学习班