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第四章　临床预防服务

第01讲　临床预防服务概述、健康相关...

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　　（热点）
　　重难点回忆
　　1.描述流行病学（描述疾病分布）
　　现况研究，普查、抽样调查
　　2.分析流行病学（分析影响因素）
　　A.病例对照研究——患病和未患病的对比，找得病的原因——看的是过去——OR——比值比
　　B.队列研究——暴露的和非暴露的比——看暴露在危险因素中可以让得病的概率增加多少——AR（归因危险度，差值）/RR（相对危险度，比值）

　　3.实验流行病学（通过试验评估干预措施效果）
　　临床试验——吃药的和不吃药的比——看疗效
　　单盲、双盲、三盲
　　4.诊断试验：科学、准确，特异度高，最好能排除所有非病人
　　5.筛检试验：运用快速、简便的检验、检查或其他措施，在健康的人群中。发现那些表面健康，但可能有病或有缺陷的人

　　6.关于偏倚（即误差）A型题
　　选择性偏倚（入组时出现的）：
　　①入院率偏倚；
　　②检出征候偏倚；
　　③现患病例－新发病例偏倚，又称奈曼偏倚；
　　④无应答偏倚；
　　⑤易感性偏倚；
　　⑥失访偏倚
　　记忆：选择入院真不易，检出有病真无语，失望！

　　信息偏倚（研究实施中出现的）
　　①诊断怀疑偏倚；②暴露怀疑偏倚；
　　③回忆偏倚；　　④报告偏倚；
　　⑤测量偏倚；　　⑥发表偏倚
　　（怀疑、回忆、测量、报告、发表）信息
　　混杂偏倚（分析阶段出现的，干扰项）

　　
　　临床预防服务概述
　　一、临床预防服务的概念

定义	医务人员在临床场所对人（健康＋患者）的健康危险因素进行评价，服务内容强调第一级和第二级预防的结合即预防＋临床一体化
健康管理	指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询、指导以及对健康危险因素进行干预的全过程
临床预防服务的内容	（1）求医者的健康咨询（2）健康筛检（3）免疫接种（4）化学预防（5）预防性治疗

　　实施临床预防服务的原则
　　①重视危险因素的收集；
　　②医患双方共同决策；
　　③以健康咨询与教育为先导；
　　④注重连续性；
　　⑤合理选择健康筛检的内容；
　　⑥根据不同年龄阶段的特点开展针对性的临床预防服务。
　　PS：以下哪个不属于临床预防服务的原则

　　
　　二、健康危险因素评估

概念	用于描述和评估个体的健康危险因素所导致的某一特定疾病或因为某种特定疾病而死亡可能性方法或工具（健康危险因素的收集是临床预防服务的第一步）
目的	促进人们改变不良的行为生活方式
健康危险因素收集	一般通过问卷调查、健康体检和筛查等获得，也可通过门诊、住院病历的查阅获得
危险度评估	第一种是建立在单一危险因素与发病的基础上；第二种是建立在多因素数理分析的基础上，采用统计学概率理论的方法得出患病危险性与危险因素之间的关系模型（好消息这里没有考点）

临床预防服务的策略属于　　A.第一级预防和第二级预防　　B.第三级预防和第四级预防　　C.第一级预防　　D.第二级预防　　E.第三级预防


	『正确答案』A

　　下列不属于临床预防服务内容的是
　　A.慢性病的自我管理
　　B.健康筛检
　　C.化学预防
　　D.健康教育
　　E.免疫接种
『正确答案』A

某地区成年人的首位死因是心脏病，下列各项措施中不属于该地区优先防治策略的是　　A.通过媒体倡导居民增加身体活动　　B.在社区人群中开展减少心脏病危险因素的咨询　　C.加强公共场所与工作场所的控烟　　D.大力发展心脏专科医院，为病人提供心脏介入治疗　　E.以高胆固醇血症和家族史为指标


	『正确答案』D

　　
　　三、健康维护计划的制订与实施

健康维护计划的概念	在明确个人健康危险因素分布的基础上，有针对性地制定将来一段时间内个体化的维护健康的方案，并以此来实施个性化的健康指导
健康维护计划制订的原则	①健康为导向的原则； ②个性化的原则； ③综合性利用的原则； ④动态性原则； ⑤个人积极参与的原则
健康维护计划的实施	建立健康维护流程表→与“患者”共同制订干预行动计划→实施

　　
　　健康相关行为干预
　　一、健康行为、健康教育、健康促进的概念
　　1.健康行为、健康教育、健康促进的概念及其活动领域

健康行为	与促进、维护或恢复健康相关的个体心理、情感状态和外显的行为模式
健康教育	有计划地应用循证的教学原理与技术，为学习者提供获取科学的健康知识、树立健康观念、掌握健康技能的机会，帮助他们作出有益健康的决定和有效且成功地执行有益健康的生活行为方式的过程
健康促进	指促使人们维护和提高他们自身健康的过程
健康促进的五大生活领域	①建立促进健康的公共政策；②创造健康支持环境； ③加强社区行动；④发展个人技能； ⑤调整卫生服务方向

　　2.健康促进的三项基本策略

策略	特点	关键词
倡导	要倡导政策支持、社会各界对健康措施的认同和卫生部门调整服务方向	倡导政策
增强能力（增权）	增强人民控制健康决定因素的能力，增强能力包括健康素养的提高以及健康方面做出正确选择和决定的能力；提高人们控制健康危险因素的能力，都需“增权”实现	增加正确的观念、科学的知识
协调	让利益冲突各方围绕促进和保护健康而妥协的过程	协调利益冲突

　　
　　二、影响健康行为的因素及健康行为改变的理论
　　1.影响健康行为的因素

	特点	包括内容
倾向因素	行为改变提供理由或动机的先行因素，是产生某种行为的动机或愿望	知识、信念、价值观、态度及自信心以及现有技能、自我效能等
促成因素	允许行为动机或愿望得以实现的先行因素，即实现或达到某行为所必需的技术和资源	干预项目、服务、行为和环境改变的必需资源、行为改变所需的新技能等
强化因素	对象实施某行为后所得到的加强或减弱该行为的因素	行为者周围的人（配偶、亲属、医生、教师、同伴、长辈）；也包括行为者自己对行为后果的感受，如社会效益、生理效益、经济效益、心理收益等

某单位在职工体检中发现员工高血压和超重的检出率较高，医务人员为该单位制定的健康教育与健康促进干预活动主要包括调整食堂的膳食结构、制定工间操作制度和组织文体活动等。这些干预活动主要是　　A.社会因素　　B.强化因素　　C.人群因素　　D.倾向因素　　E.促成因素


	『正确答案』E

　　2.健康信念模式（个人信念）

方面	备注
对疾病严重性的认识	个体对罹患某疾病的严重性的看法，包括人们对疾病引起的临床后果的判断
对疾病易感性的认识	对自己罹患某疾病或陷入某种疾病状态的可能性的认识
对行为有效性的认识	对于实施或放弃某种行为后，能否有效降低患病的危险性或减轻疾病后果的判断（如缓解病痛）
对实施或放弃行为的障碍的认识	人们对采取该行动的困难的认识
自我效能	一个人对自己的行为能力有正确的评价和判断（需有克服障碍的信息才能完成这种工作）
行为线索	指任何与健康问题有关的促进个体行为改变的关键事件和暗示（被称为最后的推动力）

某吸烟者在家人的敦促下到戒烟门诊就诊。他说，吸烟不过使人多咳嗽几声，没什么大不了的。按照健康信念模式，戒烟门诊医生应该着重提高患者哪方面的认识　　A.提高自信的重要性　　B.行为改变的好处　　C.吸烟相关疾病的易感性　　D.吸烟相关疾病的严重性　　E.行为改变障碍


	『正确答案』C

　　3.行为改变阶段模式

阶段	特点	工作重点
无打算阶段	没有在未来6个月中改变自己行为的考虑，或有意坚持不改	促使他们进行思考，认识到危险行为的危害、权衡改变行为的利弊，从而产生改变行为的意向、动机
打算阶段	打算在未来6个月内采取行动，改变疾病危险行为	促使他们进行思考，认识到危险行为的危害、权衡改变行为的利弊，从而产生改变行为的意向、动机
准备阶段	将于未来1个月内改变行为	促使他们尽快开始改变危害健康的行为；也应促使参与者作为改变行为的承诺
行动阶段	过去6个月中目标行为已经有所改变	促使他们尽快开始改变危害健康的行为；也应促使参与者作为改变行为的承诺
维持阶段	已经维持新行为长达6个月以上，已达到预期目的	应改变环境来消除或减少诱惑，建立自我强化和学会信任来支持行为改变

男，35岁，吸烟10年，每天1包并表示不想戒烟。他说：“就算生病我也不会把烟戒掉”。按照行为改变阶段模式，该患者行为属于　　A.行动阶段　　B.准备阶段　　C.打算转变阶段　　D.维持阶段　　E.无打算阶段


	『正确答案』E 　　A——6个月中目标行为已经有所改变　　B——将于未来1个月内改变行为　　C——打算在未来6个月内采取行动　　D——已经维持新行为长达6个月以上

一名45岁的男性，由于患肺结核病而就诊，经问诊得知他已经吸烟20年，每天吸一包烟。他表示考虑在未来一个月内戒烟，作为一名临床医生，你要做的是　　A.强调戒烟的好处　　B.和病人一起确定戒烟日　　C.提供戒烟药物　　D.随访　　E.告知吸烟的危害


	『正确答案』B

　　4.社会认知理论（social cognitive theory）与前述的个体水平的健康信念模式与行为改变阶段模式不同，社会认知理论属于人际水平的行为改变理论，可以用来解释广泛人类行为包括健康行为的综合行为理论，也是为设计行为干预措施的指导。
　　PS：个体水平的健康信念模式改变的是个人信念

属于人际水平的健康行为改变理论的是　　A.社区组织理论　　B.社会认知理论　　C.“知－信－行”理论　　D.健康信念模式　　E.创新扩散理论


	『正确答案』B

以下属于个体水平的健康行为改变理论的是　　A.健康信念模式　　B.社区发展理论　　C.社会认知理论　　D.社区组织理论　　E.创新扩散理论


	『正确答案』A

　　
　　三、临床健康咨询的基本模式

健康咨询	患者向医务人员咨询，它是临床场所尤其是初级卫生保健场所帮助个体及家庭改变不良行为最常用的一种健康教育方式
健康咨询的基本模式	“5A模式”即五个基本的步骤：评估（Ask/Assess，以病情、知识、技能、自信心为主）→劝告（Advise，指提供有关健康危害的相关信息，行为改变的益处等）→达成共识（Agree）→协助（Assist）→安排随访（Arrange）
健康咨询的原则	①建立友好关系；②鉴定需求；③移情； ④调动参与；⑤保守秘密；⑥尽量提供信息和资源
建立健康行为的要点	①提高认识；②分析决定因素； ③制定可行的目标；④自我激励

关于经济因素对健康的影响，不正确的说法是　　A.经济因素对健康的影响是多方面的　　B.单纯注重经济增长将危害人类的健康　　C.人群收入的绝对水平决定着经济对健康的影响程度　　D.经济的发展应与社会发展及促进人类健康水平同步　　E.人群的健康水平影响经济的发展


	『正确答案』C

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下列不属于临床预防服务内容的是　　A.慢性病的自我管理　　B.健康筛检　　C.化学预防　　D.健康教育　　E.免疫接种


	『正确答案』A

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