临床执业-泌尿系统（2022）讲座一-基础学习[超值精品]

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男性生殖系统感染

第01讲　男性生殖系统感染

第01讲　肾结核

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　　大纲
（1）病理
（2）临床表现
（3）诊断与鉴别诊断
（4）治疗

　　
　　一、病理
　　1.病理过程
　　（1）病理型肾结核（在肾皮质内）：结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发性微小结核病灶。
　　如患者免疫状况良好，病灶可全部自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆菌。
　　
　　（2）肾髓质结核
　　（进入肾髓质）：
　　结核杆菌经肾小球滤过到肾小管，在肾髓质肾小管袢处停留。

　　（3）临床型肾结核
　　（进入肾盂，出现症状）
　　结核性肾盂肾炎。
　　还可继续向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床症状——临床型肾结核。
　　绝大多数：单侧病变。

　　2.病理变化
　　（1）早期：肾皮质内多发性结核结节——淋巴、浆、巨噬和上皮样细胞形成结核性肉芽组织，中央为干酪样坏死组织，边缘纤维组织增生。
　　（2）病灶逐渐浸润扩大，相互融合，中心坏死，形成干酪样脓肿或空洞。
　　（3）钙化：常见，肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。

　　3.结局
　　（1）肾自截：
　　输尿管结核结节、溃疡及纤维化，管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱内结核病变好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常。
　　但患肾功能丧失，甚至全肾钙化。
　　注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。
　　
　　（2）膀胱挛缩：
　　膀胱结核结节、溃疡深达肌层，病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，膀胱失去伸张能力，膀胱容量显著缩小（不足50ml）。
　　挛缩膀胱、对侧肾积水——肾结核常见的晚期并发症。

　　（3）肾积水：
　　膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全；膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱内尿液反流——对侧肾积水。
　　（4）尿道狭窄：尿道结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难，加剧肾功能损害。

　　
　　二、临床表现
　　多见于20～40岁，90%为单侧。
　　1.慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。
　　尿频出现最早。
　　□最初：含结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜；
　　□以后：病变侵入膀胱壁，尿频加重，并伴有尿急、尿痛；
　　□晚期：膀胱挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。

　　2.血尿　多为终末血尿——重要症状。
　　注意！不是全程！
　　机制：由于结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱壁收缩时出现血尿。常在膀胱刺激症状发生以后出现。
　　3.脓尿——常见症状。
　　严重者如淘米水样，内含有碎屑或絮状物。也可见脓血尿。
　　
　　4.腰痛和肿块
　　一般无明显腰痛；
　　只有当结核影响到肾包膜或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，方可引起腰部钝痛或绞痛。
　　较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。

　　5.男性生殖系统结核（约50%～70%）。
　　从前列腺、精囊开始，表现最明显的是附睾结核。附睾可触及不规则硬块。
　　输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变。
　　
　　6.全身症状
　　可无；晚期或合并身体其他部位活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退。
　　双侧肾结核，或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。

　　
　　三、诊断
　　1.病史：慢性进行性加重的膀胱刺激症状伴有终末血尿，经抗菌药物治疗无效者；有肾外结核病灶，有附睾结核者。
　　2.尿液检查
　　尿中找到结核杆菌——诊断肾结核有决定意义。
　　尿沉淀涂片找结核杆菌——以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查3次。
　　酸性脓尿，有较多红细胞和白细胞。
　　尿普通细菌培养无细菌生长。

　　3.影像学诊断
　　（1）B超：简单易行。
　　（2）X线：
　　1）泌尿系统平片（KUB）——钙化。
　　2）静脉尿路造影（IVU）——了解分肾功能、病变程度与范围及全尿路形态变化。
　　早期——肾盏边缘不光滑如虫蚀状，后不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。严重者则病肾功能丧失致IVU检查不显影。
　　
　　（3）CT和MRI
　　在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时——CT、MRI。
　　CT——对中晚期肾结核，能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。三维成像——显示输尿管全长的病变。
　　MRI水成像——诊断肾结核合并对侧肾积水有独到之处。

　　（4）膀胱镜
　　
　　膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、溃疡及瘢痕；
　　膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。
　　患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。
　　注意：膀胱挛缩容量＜50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。

　　临床上误诊肾结核的原因：
　　①满足于一般膀胱炎的诊治，应用一般抗感染药物无效时，未进一步追查引起膀胱炎的原因；
　　②诊断为膀胱结核时，不知道多源于肾结核；
　　③发现附睾结核，未做泌尿系统全面检查，如尿常规、尿中找抗酸杆菌、静脉尿路造影（IVU）或CT尿路成像（CTU）检查。

　　
　　四、治疗
　　1.抗结核药物——异烟肼+利福平+吡嗪酰胺三联。
　　①早期——药物治疗多能治愈。
　　②严重、需行手术治疗者——术前术后均应行药物治疗。
　　常用：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。
　　三联疗法：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺
　　（药量要充分，疗程要足够长）。
　　如膀胱病变广泛，膀胱刺激症状严重，头2个月可加用肌注链霉素（需做皮试），服用吡嗪酰胺2个月后改用乙胺丁醇。应注意链霉素对听神经的损害。同时服用保肝药。

　　2.手术
　　凡药物治疗6～9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。
　　术前抗结核不少于2周。
　　（1）手术治疗原则
　　①无泌尿、男生殖系统以外的活动性结核病灶；
　　②术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物；
　　③术中尽量保留正常肾组织。
　　（2）手术方法及适应证
　　1）保留肾组织的肾结核手术
　　①局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通——结核病灶清除术。
　　②与肾盂相通，但病灶局限在病肾一极——肾部分切除术。

　　2）肾切除术——重要而简单！
　　①肾结核破坏严重，而对侧肾正常——切除患肾。
　　②双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻——择期切除严重侧。
　　③肾结核对侧肾积水
　　●积水肾代偿尚好者——切除无功能肾，以后再解除引起对侧肾积水的梗阻病因；
　　●积水肾功能代偿不良——先引流肾积水，保护肾功能，再切除无功能的患肾。

　　3）肾造瘘术：
　　适用于——晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾重度积水且有尿毒症，不能接受结核肾切除者。
　　先做积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后再做结核肾切除术。
　　
　　4）解除输尿管狭窄的手术
　　①狭窄合并肾积水——抗结核药物治疗3～6个月后，切除狭窄段，输尿管对端吻合术；
　　②狭窄靠近膀胱者——切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术，放置双J形输尿管支架引流管，术后1～2个月拔除。
　　
　　5）挛缩膀胱的手术治疗
　　在患肾切除及抗结核治疗3～6个月后，待膀胱结核完全愈合后——肠膀胱扩大术。
　　6）膀胱挛缩合并尿道狭窄治疗：
　　尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者：
　　①输尿管皮肤造口术；
　　②直肠膀胱术；
　　③回肠膀胱术；
　　④可控性尿流改道术。

随堂测试	答案
1～5	DDDBD
6	E

【解析】　　1.肾结核最具特征性的临床表现为　　A.腰痛　　B.消瘦　　C.肉眼血尿　　D.慢性膀胱刺激症状　　E.发热伴盗汗


	『正确答案』D 『答案解析』肾结核最具特征性的临床表现为病变在肾脏表现在膀胱，所以选慢性膀胱刺激症状。

2.左肾结核无功能，右肾轻度积水，功能正常，经抗结核治疗仍有膀胱刺激症状。最佳的治疗方案是　　A.继续抗结核治疗　　B.加强支持疗法　　C.对症治疗　　D.左肾切除　　E.右肾造瘘


	『正确答案』D 『答案解析』左肾结核无功能，右肾轻度积水，功能正常，所以左肾切除。

（3～4题共用题干）　　女性，34岁。进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。　　3.下列哪种尿液检查对诊断有决定性意义　　A.血尿　　B.脓尿　　C.尿细胞学检查　　D.尿沉渣找抗酸杆菌　　E.尿普通细菌培养


	『正确答案』D 『答案解析』尿沉渣找抗酸杆菌对诊断有决定性意义。

4.为了解患者分肾功能及形态的病理改变，最有价值的辅助检查是　　A.逆行肾盂造影　　B.静脉尿路造影　　C.B超　　D.CT 　　E.MRI


	『正确答案』B 『答案解析』了解患者分肾功能及形态的病理改变，最有价值的辅助检查是静脉尿路造影。

A.肾部分切除术　　B.病灶清除术　　C.抗结核治疗　　D.肾切除术　　E.肾造瘘　　5.一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应采取的治疗措施是


	『正确答案』D 『答案解析』一侧肾结核无功能，对侧肾正常，所以病侧肾切除术。

6.一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，应采取的治疗措施是


	『正确答案』E 『答案解析』一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，先处理严重积水侧，所以选E。

　　阶段回顾——泌尿系统

临床执业-泌尿系统（2022）讲座一-基础学习[超值精品]