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神经病学概论

第01讲　神经病学概论（一）

周围神经病

第01讲　周围神经病

帕金森病

第01讲　帕金森病

查看课程讲义>>

　　帕金森病
　　又称震颤麻痹
　　原因：中枢神经系统变性病变
　　机制：与黑质纹状体通路中多巴胺含量降低有关。
　　主要特征：
　　静止性震颤、动作迟缓、肌强直

　　
　　多巴胺对脊髓前角运动神经元起抑制作用
　　乙酰胆碱对脊髓前角运动神经元兴奋作用
　　
　　黑质－纹状体多巴胺通路变性
　　黑质多巴胺能神经元通过黑质-纹状体通路将多巴胺运输到纹状体，参与基底节的运动调节

男，70岁。右侧肢体动作迟缓伴震颤半年。查体：右侧肢体静止性震颤，肌张力齿轮样增高。病变可能的部位是　　A.大脑皮质　　B.黑质　　C.小脑　　D.内囊　　E.脑桥


	『正确答案』 B

　　
　　老化是导致帕金森病的一个非常重要危险因素
　　好发人群：中老年人

　　临床表现
　　
　　1.静止性震颤：最常见（首发）

　　2.肌强直
　　铅管样强直：做被动运动时被动牵拉肌肉出现抵抗
　　齿轮样强直：张力可以被震颤所打断

　　3.运动迟缓特点
　　始动困难和动作缓慢
　　行走和转身缓慢
　　书写时字越写越小“小写征”
　　面部表情减少，呈“面具脸”

　　4.姿势障碍
　　屈曲体态
　　慌张步态（前冲步态）
　　走路双臂摆幅较小

　　非运动障碍症状
　　>>感觉症状：早期：嗅觉减退，约见于90%的帕金森病患者。中、晚期：肌肉酸痛不适或下肢疼痛。
　　>>植物神经症状：便秘是常见的症状。晚期：多汗、小便障碍。
　　（3）情感障碍：焦虑、抑郁。中晚期：视幻觉、精神行为异常，痴呆（帕金森病痴呆，不同于阿尔兹海默病）。
　　（4）睡眠障碍：失眠、白天过度睡眠是帕金森病的非运动症状之一。

　　辅助检查
　　1.血、脑脊液检查　　常规检查一般均无异常。
　　2.脑CT或MRI检查　　无特征性改变，但有助于帕金森病与某些继发性帕金森综合征或帕金森叠加综合征鉴别。
　　PET或SPECT等脑功能显像具有一定的诊断价值：
　　早期甚至亚临床期：DAT功能显著降低
　　3.嗅觉检测　　90%的帕金森病患者嗅觉减退。

　　诊断
　　第一步：符合帕金森综合征的诊断标准；
　　第二步：支持标准；
　　第三步：绝对排除标准；
　　第四步：警示项：出现下列警示项时，诊断原发性帕金森病需要慎重，但不能排除原发性帕金森病。
　　符合下列条件者则诊断为临床很可能的帕金森病：①符合帕金森综合征的诊断标准；②没有绝对排除标准；③如果存在1项或2项警示项，则必须至少有同样多的支持标准。
　　符合下列标准者则诊断为临床确诊的帕金森病：
　　①符合帕金森综合症的诊断标准；
　　②没有绝对的排除标准；
　　③至少2项支持标准；
　　④无警示项。

　　第三步：绝对排除标准：
　　存在下列任一项，则可排除帕金森病的诊断：
　　①明确的小脑异常；
　　②核上性垂直性下视凝视麻痹，或选择性向下垂直扫视缓慢；
　　③病初5年内拟诊为行为变异型额颞叶痴呆或原发进展型失语；
　　④帕金森综合征的特征限定在下肢达3年以上；
　　⑤接受多巴胺受体阻断剂或多巴胺耗竭剂治疗，其剂量和时程与药物引起的帕金森综合征相一致；
　　⑥中等程度的疾病，但高剂量左旋多巴治疗缺乏可观察的反应；
　　⑦明确的皮层感觉缺失（如皮肤书写觉、初级感觉完整的实体觉），明确的肢体失用症或进行性失语；
　　⑧突触前多巴胺能系统功能显像正常；
　　⑨另一项已知的能产生帕金森综合征的证明且和患者的症状存在似乎合理的联系，或评价内科医生的专家，根据完整的诊断评估资料，相信另一种综合征的可能性大于PD时。
　　第四步：警示项：出现下列警示项时，诊断原发性帕金森病需要慎重，但不能排除原发性帕金森病：
　　①发病5年内快速进展的步态障碍以至于需要规律地使用轮椅；
　　②5年或更长时间内运动症状和体征完全缺乏进展，但治疗相关的稳定除外；
　　③在疾病的头5年内早期出现延髓麻痹；
　　④吸气性呼吸功能障碍；
　　⑤发病后头5年内出现严重的自主神经功能障碍；
　　⑥发病3年内因平衡障碍而经常跌倒（＞1次/年）；
　　⑦发病10年内出现不成比例的垂颈征（本质上是肌张力障碍），或手或脚的挛缩；
　　⑧尽管已有5年病程，但仍缺乏任何常见的非运动症状；
　　⑨其他原因无法解释的锥体束征；
　　⑩整个病程中都表现为两侧对称的帕金森综合征。

　　诊断要点（做题技巧）

　　帕金森病与帕金森综合征分类

1.原发性	原发性帕金森病少年型帕金森综合征
2.继发性（后天性、症状性）帕金森综合征	感染：脑炎后，慢病毒感染药物：神经安定剂（酚噻嗪类及丁酰苯类）、利血平、甲氧氯普胺、α-甲基多巴、锂、氟桂利嗪、桂利嗪毒物：MPTP及其结构类似的杀虫剂和除草剂、一氧化碳、锰、汞、二硫化碳、甲醇、乙醇血管性：多发性脑梗死、低血压性休克、肝脑变性、脑瘤、正常积水
3.遗传变性性帕金森综合征	常染色体显性遗传路易小体病、亨延顿病、肝豆状核变性、苍白球黑质红核色素变性、脊髓小脑变性、家族性基底节钙化、家族性帕金森综合征伴周围神经病、神经棘红细胞增多症
4.多系统变性（帕金森叠加综合征）	进行性核上性麻痹、多系统萎缩-p型、多系统萎缩-C型、帕金森综合征-痴呆-肌萎缩性侧索硬化复合征、皮质性基底节变性、偏侧萎缩-偏侧帕金森综合征

　　鉴别诊断

　　治疗
　　帕金森病病因不明，目前尚无根治疗法。
　　综合治疗：体育疗法、康复训练、心理治疗、药物治疗、手术治疗以及护理等。
　　药物治疗为首选，早诊断，早治疗。
　　治疗的总体目标：延缓疾病进展，控制运动症状和非运动症状，减少或延迟运动并发症，提高患者的生活质量。

药物	多巴胺替代疗法	多巴胺受体激动剂	抗胆碱能药	需合用复方左旋多巴制剂
				B型-单胺氧化酶抑制剂	儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂
代表药物	复方左旋多巴	普拉克索罗替戈汀	苯海索	司来吉兰	恩他卡朋
药物特点	震颤，强直，运动迟缓	早期患者病程初期	有震颤	增加疗效，改善症状波动	不能通过血脑屏障，可改善帕金森病患者剂末或“开-关”现象
不良反应	剂末现象、“开-关”现象、异动症	恶心、呕吐等胃肠道反应以及头昏、血压降低	长期使用可致记忆障碍。青光眼、前列腺肥大禁忌		口干、头晕、失眠、腹泻、肝损害

药物多巴胺替代疗法
代表药物复方左旋多巴左旋多巴
药物特点震颤，强直，运动迟缓禁用维生素B₆
不良反应剂末现象、“开-关”现象、异动症现已少用
　　剂末现象：疗效维持时间短，不能维持到下一剂的服药时间，症状再现
　　“开-关”现象：疗效突然消失、突然恢复，无法预测

　　
　　年轻患者、病情较重者、长时间大剂量：不使用左旋多巴
　　普拉克索：伴有抑郁症状的年轻帕金森病患者。
　　罗替戈汀贴皮剂：进食困难或因手术需要禁食的患者。

　　手术治疗　早期药物治疗有效，长期治疗后出现疗效减退或异动症的患者，可考虑进行手术治疗。
　　可逆性的脑深部电刺激术（DBS）

　　考点汇集
　　◆青光眼和前列腺肥大患者禁用抗胆碱能药物
　　◆症状重，年龄大（＞65岁）的则要用左旋多巴

　　非运动症状治疗
　　1.感觉障碍嗅觉减退目前无特效治疗。
　　2.自主神经功能障碍便秘停抗胆碱能药物。
　　3.精神障碍与帕金森病药物有关，依次逐渐停用抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰或DR激动剂。
　　4.睡眠障碍

男，72岁。右手震颤伴动作缓慢6年，翻身困难1年。诊断为帕金森病。有青光眼和轻度肾功能不全病史。无消化性溃疡史。服用复方左旋多巴时症状改善明显，近1年来疗效减退，单剂疗效仅3小时。为改善症状，最合适增加的药物是　　A.金刚烷胺　　B.溴隐亭　　C.苯甲托品　　D.司来吉兰　　E.苯海索


	『正确答案』D

男，71岁，2年来无诱因逐渐出现行动缓慢，行走时上肢无摆动，前倾屈曲体态。双手有震颤，双侧肢体肌张力增高。无智能和感觉障碍，无锥体束损害征。　　1.最可能的诊断是　　A.帕金森病　　B.扭转痉挛　　C.阿尔茨海默病　　D.肝豆状核变性　　E.脑动脉硬化


	『正确答案』A

　　2.选择最适当的治疗药物是
　　A.安坦
　　B.复方左旋多巴
　　C.丙炔苯丙胺
　　D.溴隐亭
　　E.维生素E
『正确答案』B

　　3.选用上述治疗的目的是
　　A.治愈疾病
　　B.阻止疾病的进行
　　C.改善症状
　　D.预防并发症
　　E.增强体质
『正确答案』C

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2.选择最适当的治疗药物是　　A.安坦　　B.复方左旋多巴　　C.丙炔苯丙胺　　D.溴隐亭　　E.维生素E


	『正确答案』B

3.选用上述治疗的目的是　　A.治愈疾病　　B.阻止疾病的进行　　C.改善症状　　D.预防并发症　　E.增强体质


	『正确答案』C

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