临床执业-消化系统（2018）-基础学习班

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第一章　食管、胃、十二指肠疾病

第01讲　胃食管反流病

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第一节　胃食管反流病
　　》大纲要求
　　一、发病机制
　　二、临床表现
　　三、辅助检查
　　四、诊断
　　五、治疗与预防

　　（一）发病机制
　　两方面问题：
　　1.抗反流防御机制减弱
　　2.反流物攻击并损伤食管黏膜

　　1.抗反流防御机制，包括：
　　A.抗反流屏障
　　B.食管对反流物的清除能力
　　C.食管黏膜抵抗反流物损伤作用的能力

　　（1）抗反流屏障
　　胃和食管交接部解剖结构——下食管括约肌（LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，共同维持LES高压带的抗反流功能。
　　◆LES——反流防御机制重要环节。
　　◆正常LES静息压（LESP）：10～30mmHg。
　　
　　导致LESP下降的因素——
　　A.食物（如高脂肪、巧克力等）
　　B.药物（钙通道阻滞剂、地西泮类）
　　C.贲门失弛缓术后
　　D.某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）

　　LESP相对降低：
　　A.腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）
　　B.胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）

　　一过性下食管括约肌松弛（TLESR）：
　　与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛——正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。

　　食管裂孔疝：腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔——使LES抗反流屏障功能被削弱。

　　（2）食管酸廓清功能
　　正常情况下，食管可廓清食管内的反流物：
　　①食管体部自上而下的蠕动推进——清除大多数反流物：能力下降——GERD。
　　②唾液对残余反流物——缓慢中和。

　　（3）食管黏膜屏障：食管上皮表面的黏液层、复层鳞状上皮、上皮细胞间紧密连接以及黏膜下血供共同构成。
　　长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍——削弱食管黏膜屏障功能。

　　2.反流物对食管黏膜的攻击作用
　　最主要——胃酸和胃蛋白酶；
　　胆汁中的非结合胆盐和胰酶也参与。

　　（二）临床表现
　　1.食管症状典型：反流、烧心。
　　
　　其他：
　　胸骨后疼痛、嗳气、吞咽困难，上腹部疼痛、烧灼感。
　　2.食管外症状
　　A.咽喉部和呼吸道症状——慢性咳嗽、声音嘶哑、哮喘、咽喉部的疼痛或异物感。
　　B.婴幼儿——生长发育迟缓。

　　3.并发症
　　A.消化道出血——小量、反复出血，较少出现大量出血。可导致贫血。
　　B.食管狭窄
　　——反复炎症发生及愈合，瘢痕纤维化导致，多在食管远段。
　　C.Barrett食管——食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代——腺癌的发生率较正常人高10～20倍。

　　【高频考点TANG】Barrett食管：
　　在反流物的损伤和刺激下，食管远端的鳞状上皮出现柱状上皮化生——食管腺癌的癌前病变。
　　（注意！不是鳞癌）

　　（三）辅助检查
　　1.内镜检查（胃镜）——最准确、首选。
　　

分级	洛杉矶分级法
正常 A级 B级 C级 D级	食管黏膜无破损一个或一个以上黏膜破损，长径＜5mm 一个或一个以上黏膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变黏膜破损有融合，但＜75%的食管周径黏膜破损有融合，≥75%的食管周径

　　【只为考试，简化记忆TANG】
　　内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法）

分级

标准（简化TANG）

正常
A级
B级
C级
D级
（-）
不融合，<5mm
不融合，>5mm
融合，<75%周径
融合，≥75%周径

　　2.24小时食管pH监测
　　判断有无酸反流，为有无食管内异常酸暴露提供客观证据。
　　常用指标：pH＜4的总百分比、pH＜4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等。
　　检查前至少3日停用：抑酸剂、促动力剂和钙通道阻滞剂。
　　3.食管测压评价胃食管反流发生的病生理基础。
　　可测定LES压力、长度、松弛程度、食管蠕动能力、食管体部压力及上食管括约肌功能等。
　　还可辅助食管pH监测电极的定位。
　　4.食管X线敏感性较低。
　　但有助于鉴别诊断。

　　（四）诊断
　　1.反流症状：烧心、反流。
　　2.内镜——确诊。
　　3.食管pH监测内镜或X线检查阴性者，如食管内有异常酸暴露，则诊断成立。
　　4.质子泵抑制剂试验治疗
　　经质子泵抑制剂（双剂量）治疗1～2周后，如症状明显改善则支持GERD诊断。

　　（五）治疗及预防
　　1.一般治疗：
　　A.避免饱餐及睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床；
　　B.减少引起腹压增高的因素；
　　C.避免使用降低LES压力的食物和药物；
　　D.超重特别是腰围过大患者——减轻体重。

　　2.药物治疗——主要！

药物种类		特点	代表药
抑酸剂	质子泵抑制剂	作用强，特别适合症状严重及食管外症状。疗程：8～12周	奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑泮托拉唑、埃索美拉唑
抑酸剂	H2受体拮抗剂	轻、中度患者或维持治疗阶段	西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁

　　

　　续表

药物种类	特点	代表药
促胃肠动力剂	通过增加LESP、改善食管蠕动功能、促进胃排空作用，减少胃食管反流及食管酸暴露时间	多潘立酮、莫沙比利、依托必利
抗酸药	临时缓解症状	铝碳酸镁、氢氧化铝

　　

　　3.并发症的治疗
　　A.狭窄者——内镜下扩张。
　　B.Barrett食管
　　①PPI长程维持治疗，定期随访。【2018新增】
　　②发生重度不典型增生或早期癌变者——内镜或手术切除。
　　4.维持治疗
　　A.持续用药——更适宜有并发症者。
　　B.按需治疗——以控制症状为前提，采用最小用药剂量。
　　5.抗反流内镜或手术治疗，适用于——
　　A.不能耐受长期服药
　　B.由反流引起的严重呼吸道疾病
　　6.预防【2018新增】
　　A.避免长久增加腹内压的动作和装束。
　　B.戒烟酒，少饮咖啡。避免摄入高脂肪食物，少食多餐，睡前不宜进食。
　　C.将床头抬高——有利于食管内有害物质的清除。

　　【第一次做题——说明】
　　1.每一张幻灯，我录制时停留2秒，各位暂停
　　2.用纸、笔作答
　　3.所有题答完后，我统一讲解
　　【主动参与，比被动听课，记忆更持久】

1.胃食管反流病治疗不包括　　A.应用促胃肠动力药　　B.抗酸治疗　　C.避免饮用咖啡和浓茶　　D.减肥　　E.高脂肪饮食


	『正确答案』E 『答案解析』高脂肪饮食会导致胃食管反流病，所以E是错误的。

2.胃食管反流病的主要发病机制不包括　　A.夜间胃酸分泌过多　　B.LESP降低　　C.异常的LES一过性松弛　　D.胃排空异常　　E.食管廓清能力下降


	『正确答案』A 『答案解析』正常人的夜间胃酸分泌也是多的，所以不是胃食管反流病的主要发病机制。

3.反流物中对食管黏膜有损害作用的主要成分是　　A.胆汁　　B.胰液　　C.胃酸与胃蛋白酶　　D.胰蛋白酶　　E.胆盐


	『正确答案』C 『答案解析』反流物中对食管黏膜有损害作用的主要成分是胃酸与胃蛋白酶。

4.患者男性，31岁，主诉胸骨后疼痛伴烧心1月余，首先要考虑诊断为　　A.肠易激综合征　　B.胃溃疡　　C.慢性胃炎　　D.胃食管反流病　　E.心绞痛


	『正确答案』D 『答案解析』患者胸骨后有疼痛伴有烧心，诊断胃食管反流病。

5. 确诊食管远端有胃酸反流主要依靠　　A.既往病史　　B.内镜检查　　C.食管X线钡餐检查　　D.药物试验治疗　　E.食管pH值监测


	『正确答案』E 『答案解析』24小时食管pH监测：判断有无酸反流，为有无食管内异常酸暴露提供客观证据。

6.下列不是胃食管反流病并发症的是　　A.食管狭窄　　B.胃癌　　C.食管腺癌　　D.消化道出血　　E.Barrett食管


	『正确答案』B 『答案解析』胃食管反流病并发症：消化道出血、食管狭窄、Barrett食管

7.治疗重症反流性食管炎效果最好的药物是　　A.奥美拉唑　　B.肾上腺皮质激素　　C.苯海拉明　　D.雷尼替丁　　E.异丙嗪


	『正确答案』A 『答案解析』治疗重症反流性食管炎效果最好的药物是奥美拉唑。

临床执业-消化系统（2018）-基础学习班