临床执业-心血管系统（2017）-基础学习班

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心律失常

第01讲　心律失常（一）

冠状动脉性心脏病

第03讲　冠心病（三）

查看课程讲义>>

　　ST段抬高型急性心肌梗死
　　发病机制
　　不稳定斑块破溃，继发血栓形成阻塞，导致心肌持续性严重缺血缺氧而坏死是急性心梗的主要原因。
　　少数情况下可由于短时间内大量吸烟等原因诱发冠状动脉严重痉挛、血管内皮损伤继发血栓形成

　　临床表现
　　1.胸痛----最突出表现　　剧烈，长，无法缓解
　　特点：
　　最先出现，多无诱因，多发生于凌晨，安静时
　　（1）程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感
　　（2）持续时间更长，达数小时～数天
　　（3）休息或硝酸甘油多不能缓解

　　剧烈，长，无法缓解

　　心肌梗死最先出现和最突出的症状是
　　A.恶心呕吐腹痛
　　B.剧烈胸痛
　　C.心力衰竭
　　D.心律失常
　　E.发热

『正确答案』B

心绞痛与急性心肌梗死临床表现的主要鉴别点是　　A.疼痛部位　　B.疼痛性质　　C.疼痛程度　　D.疼痛放射部位　　E.疼痛持续时间


	『正确答案』E

男性，49岁，既往有劳力型心绞痛病史，1小时前突然胸骨后压榨性疼痛，性质和部位与既往心绞痛发作相似，但持续疼痛1小时未缓解来诊。临床上首先考虑的应是　　A.主动脉夹层分离　　B.心绞痛　　C.急性肺栓塞　　D.急性心包炎　　E.急性心肌梗死


	『正确答案』E

　　2.心律失常
　　发生时间：AMI头1～2周，尤以24h内多见，（室速室颤为致死性原因）。最常见：室早
　　伴发症状：乏力、头晕、昏厥

急性心肌梗死最常见的心律失常是　　A.房性过早搏动　　B.室性过早搏动　　C.心房颤动　　D.窦性心动过缓　　E.房室传导阻滞


	『正确答案』B

导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为　　A.心功能不全　　B.心源性休克　　C.心律失常　　D.心脏破裂　　E.肺栓塞


	『正确答案』C

　　哪一部位的急性心肌梗死容易引起传导阻滞
　　A.前壁
　　B.前间壁
　　C.下壁
　　D.侧壁
　　E.广泛前壁

『正确答案』C

　　3.心衰（HF）
　　原因：MI后心脏舒缩力减弱或不协调
　　表现：
　　（1）前壁MI：急性左心衰，肺水肿
　　（2）右室MI：急性右心衰，伴血压下降

男性，55岁，冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛，血CPK明显升高，颈静脉充盈，肝大，血压下降至80/40mmHg，应诊断为　　A.冠心病心力衰竭　　B.急性右室心肌梗死　　C.冠心病合并急性心脏压塞　　D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭　　E.急性心肌梗死并室间隔破裂


	『正确答案』B

　　小结：
　　心梗+血压低
　　—右室心梗

　　小结：右冠堵塞会出现的情况
　　1.下壁梗死
　　2.后壁梗死
　　3.右室梗死-----血压低（特有）
　　4.窦房结，房室结供血
　　下降----心率减慢（特有）
　　
　　各支冠脉供血范围
　　左前降支：
　　左室前壁
　　前室间隔
　　左回旋支
　　左室侧壁
　　右冠状动脉
　　右室壁，窦房结
　　左室后壁（多数）
　　左室下壁（多数）

　　各支冠脉血管要点小结

	支配范围	考核要点
前降支	前壁，前间壁	前壁，前间壁心梗心梗容易发生对心功能影响大
回旋支	侧壁（高侧壁、前侧壁）	侧壁心梗
右冠	右室壁窦房结，房室结左室后壁（多数）左室下壁（多数）	右室心梗 ——血压低心率慢后壁心梗下壁心梗

　　4.全身症状：坏死物质吸收所致
　　发热，MI后24～48h出现，38℃左右，持续1周
　　5.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，多见于下壁心肌梗死
　　心梗临床表现考试重点一览表

	考试重点
胸痛	1.性质剧烈；2.持续长时间；3.休息及应用硝酸甘油不缓解
心律失常	1.最常见：室早；2.早期致命死因：室速室颤；3.下壁心梗/右室心梗易发生：心动过缓
心衰	1.心源性休克---前降支堵塞；2.右室心梗---发生血压低
全身症状	发热

　　心肌梗死并发症
　　乳头肌功能失调或断裂
　　心脏破裂
　　室壁瘤
　　心梗后综合症
　　乳头肌功能失调或断裂
　　心梗最常见并发症

　　并发症：乳头肌功能失调或断裂
　　
　　
　　乳头肌和二尖瓣结构
　　乳头肌功能失调或断裂
　　心尖部收缩期喀喇音
　　心尖部收缩期杂音
　　核心表现：二尖瓣脱垂并关闭不全

　　乳头肌功能不全和乳头肌断裂的后果
　　
　　几点说明：
　　1.乳头肌缺血所致二尖瓣反流的呈间歇性
　　乳头肌坏死断裂所致反流的呈持续性
　　2.超声确诊

　　急性心肌梗死最常见并发症是
　　A.胸痛
　　B.胃肠道表现
　　C.休克
　　D.心律失常
　　E.乳头肌功能不全

『正确答案』E

男性，60岁。因急性心肌梗死收入院。住院第2天心尖部出现2/6～3/6级粗糙的收缩期杂音，间断伴喀喇音，经抗缺血治疗后心脏杂音消失。该患者最可能的诊断是　　A.心脏乳头肌功能失调　　B.心脏乳头肌断裂　　C.心脏游离壁破裂　　D.心脏二尖瓣穿孔　　E.心室膨胀瘤


	『正确答案』A

　　心脏破裂　　左室游离壁
　　心室游离壁破裂多见，多发于发病3～7天，多见于老年人、高血压、女性，左室前壁透壁性心肌梗死病人。会迅速导致心脏压塞而猝死

心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是　　A.左房游离壁　　B.右房游离壁　　C.室间隔　　D.左室游离壁　　E.右室游离壁


	『正确答案』D

　　室间隔穿孔
　　常见于前间壁或前壁心梗
　　心前区（胸骨左缘3～4肋间）出现收缩期杂音
　　迅速出现严重左右心衰或心源性休克
　　超声心动图可显示
　　突然杂音＋心衰

　　心室壁瘤左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，心音减弱。心电图ST段持续抬高。Ｘ线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。血栓，心律失常，心衰是其主要并发症。

男性，60岁。急性心肌梗死6个月，心电图上ST段仍持续抬高提示　　A.心室室壁瘤　　B.乳头肌功能失调　　C.近期将发生心脏破裂　　　　D.伴发变异性心绞痛　　E.发生心肌梗死后综合征


	『正确答案』A

　　小结：室壁瘤的危害
　　1.影响心功能
　　2.心律失常
　　3.血栓
　　4.破裂

　　心梗后综合症
　　表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。
　　发热，炎症，白细胞增高

心梗病人反复低热，左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发　　A.肺结核　　B.尿毒症　　C.感染性心内膜炎　　D.心肌梗死后综合征　　E.肺栓塞


	『正确答案』D

急性心梗第3周出现发热和心包摩擦音，血沉30mm/h。可能是　　A.急性心梗的反应性心包炎　　B.心脏破裂　　C.急性心梗后综合征　　D.伴发病毒性心包炎　　E.室壁瘤


	『正确答案』C

　　心源性休克
　　表现为意识模糊、四肢湿冷、皮肤发花、尿量减少、血压下降、心动过速、室性奔马律、双肺湿啰音。
　　并发症考核要点一览表

并发症	发生率	发生时间	临床特点
乳头肌功能失调或断裂	50%	1周	心尖区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音
室间隔穿孔	较少见		胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音
心脏破裂	少见	1周内	左室游离壁破裂
室壁瘤	5～20%	－	左侧心界扩大，搏动弱，ST段持续抬高
心梗后综合征	10%	数周～数月	发热，白细胞高，心包炎（心包摩擦音）、胸膜炎（胸膜摩擦音）

　　心电图
　　AMI的特征性图型---是不是
　　AMI定位诊断---哪部分
　　AMI心电图演变---啥时期
　　AMI的特征性图型
　　（1）坏死型：异常Q波（病理Q波）q（Q）波宽度＞0.04s，q（Q）深度：胸导＞1/4R、aVL＞1/2R、aVF＞2/3R
　　（2）损伤区：ST段弓背向上↑或与T呈单向曲线
　　（3）缺血区：T↓或呈冠状T波，倒置T波尖而深，双肢对称

　　心梗ST段弓背向上抬高

　　MI定位诊断：
　　下壁：Ⅱ，Ⅲ，aVF
　　高侧壁：Ⅰ，aVL
　　
　　aVF—foot—脚在下

男性，64岁，无任何诱因突感上肢剧烈疼痛，持续1小时不缓解，伴恶心、呕吐，急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高。其原因可能是　　A.急性胆囊炎　　B.急性胰腺炎　　C.胃痉挛　　D.急性下壁心肌梗死　　E.急性前壁心肌梗死


	『正确答案』D

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心肌梗死最先出现和最突出的症状是　　A.恶心呕吐腹痛　　B.剧烈胸痛　　C.心力衰竭　　D.心律失常　　E.发热


	『正确答案』B

哪一部位的急性心肌梗死容易引起传导阻滞　　A.前壁　　B.前间壁　　C.下壁　　D.侧壁　　E.广泛前壁


	『正确答案』C

急性心肌梗死最常见并发症是　　A.胸痛　　B.胃肠道表现　　C.休克　　D.心律失常　　E.乳头肌功能不全


	『正确答案』E

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