临床执业-预防医学（2017）-基础学习班

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儿科学基础

第01讲　儿科学基础（一）第02讲　儿科学基础（二）

肾系病证

第01讲　肾系病证

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临床预防服务	临床预防服务概述	临床预防服务的概念：临床预防服务于健康管理的定义，临床预防服务的内容、意义及实施原则健康危险因素评估健康维护计划的制订与实施
	健康相关行为干预	健康行为、健康教育、健康促进影响健康行为因素与行为改变理论：影响健康行为的因素；健康信念模式、行为改变阶段模式、社会认知理论健康自询的基本模式——5A模式：健康咨询的原则
	烟草使用的控制	烟草使用与二手烟流行：定义、水平及分布烟草使用与二手烟流行对健康的主要危害及机理烟草成瘾干预：烟草依赖疾病的概念、临床戒烟指导及常用戒烟药物人群烟草控制策略：烟草控制框架公约（FCTC）与控制策略（MPOWER）
	合理营养指导	合理营养：营养、营养素、能量、膳食营养素参考摄入量概述，平衡膳食的概念及基本要求，中国居民膳食指南特殊人群营养指导：孕妇和乳母的营养、婴幼儿营养、老年人营养临床营养：基本膳食、治疗膳食人群营养状况评价及干预策略：膳食调查方法、人群营养评价指标、人群营养干预策略

临床预防服务	身体活动促进	身体活动的概念：身体活动、体适能、身体活动分类、身体活动强度及衡量方法、身体活动总量身体活动与健康：身体活动的健康益处；身体活动伤害；有益健康的身体活动推荐量临床场所身体活动指导：运动处方、制定个体化运动处方的原则及步骤、单纯性肥胖运动处方、2型糖尿病运动处方、原发性高血压运动处方、运动安全指导人群身体活动的促进：人群身体活动评价量表及分级、人群身体活动影响因素、人群身体活动促进策略
临床预防服务	疾病的早期发现与处理	疾病的早期发现的方法：疾病普查方法、机会性筛检方法临床场所疾病筛检的方法与原则疾病筛检结果的判读及处理原则

　　
　　临床预防服务概述
　　临床预防服务的概述
　　定义：临床预防服务是指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价，然后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。它是在临床环境下第一级和第二级预防的结合。在具体的预防措施上，它强调纠正人们不良的生活习惯、推行临床与预防一体化的卫生服务。主要的工作范围是维护健康、促进健康以及减少导致病伤的危险因素。
　　“无症状（asymptomatic）”和“健康（healthy）”并非指病人目前没有任何主诉，而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言目前没有相应的症状和体征。这要求医生在处理目前病人疾病的同时，着眼于他/她将来的健康问题。
　　健康管理：是指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询、指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的目的是调动个体、群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源达到最大的健康效果。具体做法是为个体和群体（包括政府）提供有针对性的、科学的健康信息并创造条件采取行动来改善健康。
　　健康管理的基本策略是通过评估和控制健康风险，达到维护健康的目的。其基本策略有以下六种形式：生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理和综合的群体健康管理。

　　临床预防服务的内容：
　　求医者的健康咨询：通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制定改变不健康行为的计划，督促求医者执行干预计划等，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。
　　健康筛检：指运用快速、简便的体格检查或实验室检查以及危险因素监测与评估等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。
　　免疫接种：是指将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人群，预防传染病发生。
　　化学预防：指对无症状者使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的发生。
　　预防性治疗：指通过应用一些治疗的手段，预防某一疾病从一个阶段进展到更为严重阶段，或预防从某一较轻疾病发展为另一较为严重疾病的方法。
　　临床预防服务的意义：医务人员以其特殊的方式与患者直接接触，通过实现个体健康危险性的量化评估，获得控制疾病危险因素的健康干预策略，能有效地调动个人改善不良行为与生活方式的积极性和主动性，患者对医务人员的建议也有较大的依从性：医务人员通过随访了解患者的健康状况和行为改变的情况，及时有针对性地提出预防保健的建议，有利于管理个人的健康状况，纠正不良的健康问题，有利于改善患者生活质量并延长生命。

　　实施临床预防服务的原则
　　①重视危险因素的收集；
　　②医患双方共同决策；
　　③以健康咨询与教育为先导；
　　④注重连续性；
　　⑤合理选择健康筛检的内容；
　　⑥根据不同年龄阶段的特点开展针对性的临床预防服务。

　　
　　健康危险因素评估（HRA）
　　概念：是一种用于描述和评估个体的健康危险因素所导致的某一特定疾病或因为某种特定疾病而死亡可能性方法或工具。具体的做法是，根据所收集的个体健康信息，对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估。这种分析过程的目的在于估计特定时间发生某种疾病的可能性，而不在于做出明确的诊断。
　　健康危险因素收集收集个人健康信息是临床预防服务的第一步。健康危险因素是在机体内外环境中存在的与疾病发生（尤其是慢性病）、发展和死亡有关的诱发因素。这类因素有很多，概括起来有环境危险因素、行为危险因素、生物遗传因素和医疗服务的危险因素。健康信息一般通过问卷调查、健康体检和筛查等获得，也可通过门诊、住院病历的查阅获得，其准确性都是首先需要保证的。
　　危险度评估方法疾病危险性评价一般有两种方法。第一种是建立在单一危险因素与发病的基础上，将这些单一因素与发病率的关系以相对危险性来表示强度，得出个相关因素的加权分数即为患病危险性。第二种是建立在多因素数理分析的基础上，采用统计学概率理论的方法得出患病危险性与危险因素之间的关系模型。

　　
　　健康维护计划的制订与实施
　　健康维护计划是指在明确个人健康危险因素分布的基础上，有针对性地制定将来一段时间内个体化的维护健康的方案，并以此来实施个性化的健康指导。与一般健康教育和健康促进不同的是，临床预防服务中的健康干预是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由医护人员等进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。
　　健康维护计划制订的原则
　　①健康为导向的原则；
　　②个性化的原则；
　　③综合性利用的原则；
　　④动态性原则；
　　⑤个人积极参与的原则。
　　健康维护计划的实施首先是建立健康维护流程表，在此基础上，为了有效地纠正某些高危人群的行为危险因素，还需与“病人”共同制订另外一份某项健康危险因素干预行动计划。在实施的过程中还要为病人提供健康教育资料。在实施过程中，需要加强健康维护的随访，跟踪“病人”执行计划的情况以及感受和要求，以便及时发现曾被忽视的问题。

【例题】　　临床预防服务的对象是　　A.健康人　　B.患者　　C.无症状“患者” 　　D.健康人和无症状“患者” 　　E.病人和无症状“患者”


	『正确答案』D

【例题】　　以下哪一项不属于实施临床预防服务的原则　　A.重视危险因素的收集　　B.医患双方共同决策　　C.求医者绝对依从医务人员　　D.以健康咨询与教育为先导　　E.合理选择健康筛检的内容


	『正确答案』C

　　
　　健康相关行为干预

　　健康行为、健康教育、健康促进的概念
　　健康行为（health behavior）是指与促进、维护或恢复健康相关的个体心理、情感状态和外显的行为模式。常见的健康行为包括日常生活中有益于健康的基本行为，如合理营养、平衡膳食等；预警行为，预防事故发生以及事故发生后的正确处置；保健行为，即正确合理的利用卫生保健服务，如定期体格检查、发病后及时就诊或咨询、遵从医嘱等。
　　健康教育（health education）是旨在促使人们自愿采纳有益于健康的行为和生活方式，从而预防疾病、促进健康、提高生活质量的社会活动。健康教育在调查研究的基础上采用健康信息传播等干预措施促使人群或个体自觉采纳有利于健康的行为和生活方式，从而避免或减少暴露于危险因素。健康行为是健康教育的核心，同时也是大多数健康教育干预研究的评价指标和项目目标。
　　健康促进（health promotion）是指促使人们维护和提高他们自身健康的过程。它是协调人类与环境的战略，同时也规定个人与社会对健康各自所负的责任。健康促进远远超出了以通过信息传播和行为干预帮助个人和群体采纳有利于健康行为和生活方式的健康教育，它是要求调动社会、政治和经济的广泛力量，改变影响人们健康的社会和物质环境条件，从而促进人们维护和提高他们自身健康的过程。

　　健康促进的五大活动领域
　　①建立促进健康的公共政策；
　　②创造健康支持环境；
　　③加强社区行动；
　　④发展个人技能；
　　⑤调整卫生服务方向。
　　健康促进的三项基本策略
　　（1）倡导
　　（2）促成
　　（3）协调

　　
　　影响健康行为因素　
　　影响健康行为的因素（以骑行为例）

倾向因素	为行为改变提供理由或动机的先行因素（一种有氧运动）
促成因素	指允许行为动机或愿望得以实现的先行因素（车；场地；伙伴）
强化因素	指对象实施某行为后所得到的加强或减弱该行为的因素（继续骑行的益处）

　　健康信念模式健康信念模式认为人们要接受医生的建议而采取某种有益健康的行为或放弃某种危害健康的行为，需要具有以下几方面的认识。
　　（1）对疾病严重性的认识
　　（2）对疾病易感性的认识
　　（3）对行为有效性的认识
　　（4）对实施或放弃行为的障碍的认识
　　（5）自我效能
　　（6）行为线索
　　行为改变阶段模式行为改变的阶段模式认为人的行为变化通常需要经过以下5个阶段：
　　（1）无打算阶段
　　（2）打算阶段
　　（3）准备阶段
　　（4）行动阶段
　　（5）行为维持阶段

　　社会认知理论
　　与前述的个体水平的健康信念模式与行为改变阶段模式不同，社会认知理论属于人际水平的行为改变理论，可以用来解释广泛人类行为包括健康行为的综合行为理论，也是为设计行为干预措施的指导。

概念	定义	应用
环境	客观存在的外部因素	提供机会和社会支持
情境	个人对外部环境的理解	修正错误概念促进健康规范
行为能力	执行特定行为的知识和技能	通过技能培训促进主动学习
结果预期	预期的行为结果	模拟健康行为的有利结果
结果期望	对特定的行为结果的价值的判断	展示行为改变的有意义的结果
自我控制	对朝向目标的行为或行为实施的个人调节	提供目标设定、决策、问题解决、自我监督和自我奖励的机会
观察学习	通过观察其他人的行为和结果而形成自己行为的过程	提供目标行为的角色模式
强化	对行为的应答，可进一步增强或减弱该行为发生的可能性	促使自我奖励和激励

自我效能	个人对实施某特定行为并克服困难的信心	通过能确保成功的小步骤来开始行为改变；寻找该种改变的特点
情感性应答反应	个人处理感情刺激的策略和战术	提供处理紧张和解决问题的培训，包括实践针对因情景而起的情绪的应对技能
交互决定论	在个人、行为和环境的动态交互影响中形成行为	考虑促使行为改变的多种因素，包括环境改变、技能和个人变化

　　社会认知理论的主要内容
　　1）交互作用 2）观察学习
　　3）自我效能 4）情感
　　5）环境 6）强化
　　
　　临床健康咨询的基本模式和原则
　　健康咨询（health counseling）是一个有健康需求的个体（通常是患者）与一个能提供支持和鼓励的个体（通常是医生）接触，通过讨论使有需求的个体获得自信并找到解决健康问题办法的过程，它是临床场所尤其是初级卫生保健场所帮助个体及家庭改变不良行为最常用的一种健康教育方式。
　　健康咨询的基本模式（“5A模式”）是由医务人员在临床场所为患者提供健康咨询的五个基本的步骤：①评估（Ask，以病情、知识等为主）；②劝告（Advise，指提供有关健康危害的相关信息等）；③达成共识（Agree，指根据患者的兴趣、能力共同设定一个改善健康/行为的目标）；④协助（Assist，为患者找出行动可能遇到的障碍等）；⑤安排随访（Arrange，指明确随访的时间、方式与行动计划）。

　　健康咨询的原则包括：
　　①建立友好关系；
　　②鉴定需求；
　　③移情；
　　④调动参与；
　　⑤保守秘密；
　　⑥尽量提供信息和资源。
　　烟草使用的控制

　　
　　烟草使用的控制

　　烟草使用与二手烟流行状况及其定义
　　概念：烟草使用主要包括两大类型，有烟烟草和无烟烟草。有烟烟草使用是指通过点燃产生烟气的烟草植物干叶或烟熏叶子。其中，机制卷烟是在全球烟草制品中占据最大份额。无烟烟草则是不用点燃而直接用口或鼻子吸用的烟草产品。无烟烟草产品多种多样，其中最常见的为鼻烟和咀嚼烟草。不存在无害的烟草制品，所有形式的烟草制品都会危害健康。
　　“二手烟”
　　又称“被动吸烟”和“环境烟草烟雾暴露”，是指不吸烟者吸入吸烟者呼出的烟雾及卷烟燃烧产生的烟雾。二手烟暴露的定义为非吸烟状态，每周至少1天以上，每天至少15分钟暴露于烟草烟雾，不到一天者不计入二手烟暴露。

　　
　　烟草危害机理
　　烟草烟雾中含有7000多种化学成分，如一氧化碳、一氧化氮、氨、硫化氢、氰化氢等，已明确至少有69种致癌物质。尼古丁是烟草成瘾的主要物质，促进交感神经和肾上腺释放儿茶酚胺，导致心率增快，血压升高，从而诱发心脑血管等多种疾病。
　　
　　烟草成瘾的干预
　　烟草依赖疾病的概念：使用烟草一定时间后，就可以成瘾，即所谓的烟草依赖疾病。
　　它是一种慢性高复发性疾病，其本质是尼古丁依赖。
　　临床戒烟指导：临床干预可以使用5A方案进行简短干预。5A戒烟法是由5种活动所组成，每一个都由字母"A'，开始，即：Ask询问所有患者关于吸烟的问题；Advise建议吸烟者戒烟；Assess评估吸烟者的戒烟意愿；Assist提供戒烟药物或者行为咨询治疗等；Arrange安排随访。

　　提高戒烟动机的干预措施——5"R"法
　　相关性（Relevance）使患者认识到戒烟与题目密切相关，越个体化越好。
　　危险性（Risk）使患者认识到吸烟的潜在危险，强调那些与他们最密切相关的健康危害。
　　益处（Rewards）使患者认识到戒烟的益处，突出说明那些和吸烟者最可能的相关益处。
　　障碍（Roadblocks）医师应告知患者在戒烟过程中的障碍以及可以为他们提供的治疗方法和手段。常见障碍有：戒断症状、心理依赖、抑郁、周围吸烟者影响等。
　　反复（Repetiton）反复加强戒烟的动机干预，不断鼓励吸烟者积极戒烟。
　　常用戒烟药物
　　在戒烟治疗的过程中，尼古丁替代疗法（nicotine replacement therapy）类药物、盐酸安非他酮和伐尼克兰是常用的戒烟药物。联合使用一线药物已被证实是一种有效的戒烟治疗方法，可提高戒断率。有效的联合药物治疗包括：长程尼古丁贴片（>14 周）+其他NRT类药物（如咀嚼胶和鼻喷剂）；尼古丁贴片+尼古丁吸入剂；尼古丁贴片+盐酸安非他酮。

　　
　　人群烟草控制策略
　　《烟草控制框架公约》世界卫生组织主持制定的《烟草控制框架公约》（Framework Convention on Tobacco Control-FCTC）是世界上第一个限制烟草的全球性公约，也是联合国第一部具有法律约束力的医药卫生多边条约。它标志着烟草控制已经由国内立法控制扩大到国际法上的共识。2006年1月9日，FCTC在我国正式生效。
　　MPOWER战略
　　FCTC提出了6项十分重要且有效的烟草控制政策，即MPOWER战略，其中字母：
　　Monitor代表监测烟草使用与预防政策；Protect代表保护人们不接触烟草烟雾；
　　Offer代表提供戒烟帮助；
　　Warn代表警示烟草危害；
　　Enfore代表禁止烟草广告、促销和赞助的规定；Raise代表提高烟草税。

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