临床执业-消化系统（2016）-基础学习班

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儿科学基础

第01讲　儿科学基础（一）第02讲　儿科学基础（二）

第01讲　肾系病证

查看课程讲义>>

　　【前言】——消化系统的特点
　　1.第一权重——考题数最多（80±/600）
　　2.难度：中等
　　3.结论：最终胜利的最关键单元！
　　4.最低目标: 64/80。

　　第一章　食管、胃、十二指肠疾病
　　第一节　胃食管反流病
　　大纲要求
　　一、发病机制
　　二、临床表现
　　三、辅助检查
　　四、诊断
　　五、治疗与预防
　　
　　反流性食管炎（RE）
　　非糜烂性胃食管反流病（NERD）

　　（一）发病机制
　　两方面问题：
　　1.抗反流防御机制减弱
　　2.反流物攻击并损伤食管黏膜

　　1.抗反流防御机制，包括：
　　抗反流屏障
　　食管对反流物的清除能力
　　食管黏膜抵抗反流物损伤作用的能力

　　（1）抗反流屏障：
　　下食管括约肌（LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等胃和食管交接部解剖结构——共同维持LES高压带的抗反流功能。
　　LES——反流防御机制中的重要环节。
　　正常LES静息压（LESP）：10?30mmHg。

　　导致LESP下降的因素——
　　A.贲门失弛缓术后
　　B.某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）
　　C.食物（如高脂肪、巧克力等）
　　D.药物（钙通道阻滞剂、地西泮类）

　　LESP相对降低：
　　A.腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）
　　B.胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）

　　一过性下食管括约肌松弛（TLESR）：
　　与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛——正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。
　　食管裂孔疝：腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔——使LES抗反流屏障功能被削弱。

　　（2）食管酸廓清功能：
　　正常情况下，食管可廓清食管内的反流物：
　　①食管体部自上而下的蠕动推进——清除大多数反流物：能力下降——GERD。
　　②唾液对残余反流物——缓慢中和。

　　（3）食管黏膜屏障——食管上皮表面的黏液层、复层鳞状上皮、上皮细胞间紧密连接以及黏膜下血供共同构成。
　　长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍——削弱食管黏膜屏障功能。

　　2.反流物对食管黏膜的攻击作用
　　最主要——胃酸和胃蛋白酶；
　　胆汁中的非结合胆盐和胰酶也参与。

　　（二）临床表现
　　1.食管症状——典型：反流、烧心。
　　
　　其他：
　　胸骨后疼痛、嗳气、吞咽困难，上腹部疼痛、烧灼感。
　　2.食管外症状
　　A.咽喉部和呼吸道症状——包括：慢性咳嗽、声音嘶哑、哮喘、咽喉部的疼痛或异物感。
　　B.婴幼儿患GERD会出现生长发育迟缓。

　　3.并发症
　　A.消化道出血——小量、反复出血，较少出现大量出血。可导致贫血。
　　B.食管狭窄——反复炎症发生及愈合，瘢痕纤维化导致，多在食管远段。
　　C.Barrett食管——食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代——腺癌的发生率较正常人高10?20倍。
　　
　　【高频考点TANG】Barrett食管：
　　在反流物的损伤和刺激下，食管远端的鳞状上皮出现柱状上皮化生——食管腺癌的癌前病变
　　（注意！不是鳞癌）。

　　（三）辅助检查
　　1.内镜检查（胃镜）——最准确、首选。
　　

分级	洛杉矶分级法
正常 A级 B级 C级 D级	食管黏膜无破损一个或一个以上黏膜破损，长径＜5mm 一个或一个以上黏膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变黏膜破损有融合，但＜75%的食管周径黏膜破损有融合，≥75%的食管周径

　　【只为考试，简化记忆TANG】
　　内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法）

分级标准（简化TANG）

正常
A级
B级
C级
D级（-）
<5mm
>5mm，不融合
融合，<75%周径
融合，≥75%周径

　　2.24小时食管pH监测
　　判断有无酸反流，为有无食管内异常酸暴露提供客观证据。
　　常用的观察指标：pH＜4的总百分比、pH＜4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等。
　　检查前至少3日停用：抑酸剂、促动力剂和钙通道阻滞剂。
　　3.食管测压——评价胃食管反流发生的病生理基础。
　　可测定LES压力、长度、松弛程度、食管蠕动能力、食管体部压力及上食管括约肌功能等。
　　4.食管X线：敏感性较低。
　　但有助于鉴别诊断。

　　（四）诊断
　　1.反流症状——烧心、反流。
　　2.内镜检查——确诊。
　　3.食管pH监测——内镜或X线检查阴性者，如食管内有异常酸暴露，则诊断成立。
　　4.质子泵抑制剂试验治疗：经质子泵抑制剂（双剂量）治疗1?2周后，如症状明显改善则支持GERD诊断。

　　（五）治疗及预防
　　1.一般治疗：
　　避免饱餐及睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床；
　　减少引起腹压增高的因素；
　　避免使用降低LES压力的食物和药物；
　　超重特别是腰围过大患者——减轻体重。

　　2.药物治疗——主要！

药物种类		特点	代表药
抑酸剂	H2受体拮抗剂	轻、中度患者或维持治疗阶段	西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁
抑酸剂	质子泵抑制剂	作用强，特别适合症状严重及食管外症状。疗程：8-12周	奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑

　　

　　续表

药物种类	特点	代表药
促胃肠动力剂	通过增加LESP、改善食管蠕动功能、促进胃排空作用，减少胃食管反流及食管酸暴露时间	多潘立酮、莫沙比利、依托必利
抗酸药	临时缓解症状	铝碳酸镁、氢氧化铝

　　

　　3.维持治疗
　　A.持续用药——更适宜有并发症者。
　　B.按需治疗——以控制患者症状为前提，采用最小用药剂量。
　　4.抗反流内镜或手术治疗，适用于——
　　A.不能耐受长期服药
　　B.由反流引起的严重呼吸道疾病
　　5.并发症的治疗
　　A.狭窄者——内镜下扩张。
　　B.Barrett食管发生重度不典型增生或早期癌变——及时行内镜或手术切除。

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